宫内妊娠合并异位妊娠大出血的医学论文发表抢救与护理

　　宫内妊娠合并异位妊娠大出血的抢救与护理

　　宁波市中医院 陈彩旺 指导老师 张丽清

　　【摘要】 介绍一例宫内妊娠合并异位妊娠大出血患者的抢救与护理。宫内妊娠合并异位妊娠大出血患者不但病情危重，而且又有保胎的需求，手术室护士需具备高效的应急能力和良好的心理护理能力，既能有效地提高抢救效率又能安抚患者焦虑的心理。

　　【关键词】 大出血；宫内妊娠合并异位妊娠；抢救；护理

　　宫内妊娠合并异位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）也称复合妊娠，是指受精卵同时在不同的两个地方着床在子宫以外及子宫内同时形成妊娠[1]。是一种较为罕见的异位妊娠，在自然受孕的妇女中发病率仅为1/30000。随着辅助生殖技术的发展，HP 的发病率较之前有所提高，在1/3600～1/100[2]。我院于2015年12月收治一例体外受精—胚胎移植后宫内妊娠合并右输卵管峡部妊娠，伴有早期休克症状的患者，经过医护人员共同努力下，患者得以救治并且宫内胎儿发育正常，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　患者，女，30岁，2015年12月10日于上海国际和平妇幼保健院行“胚胎移植术”，手术过程顺利。患者2015年12月23日于宁波市鄞州区潘火卫生院查HCG：1596.4U/L，P：29.12ng/ml,诊断“妊娠”。2015年12月27日患者无明显诱因出现阴道出血，量少，色偏暗，伴有腹痛，无肉样组织排出，即于我院门诊就诊，查HCG：13495mIU/ml，E2：472pg/ml，P：14.47ng/ml，彩超示：宫内早孕活胎，宫腔少量积液，为进一步诊治，拟“胎动不安”收治入院。入院后西药予以黄体酮注射液60mg im qd，益玛欣2粒po bid，补佳乐1粒po bid，中药予以固肾安胎丸po tid补肾安胎。患者于2016年1月11日腹痛明显，查HCG：24828.1mIU/ml，彩超示：宫内活胎（7W5D)，宫腔积液，右侧附件区囊性混合性小包块，盆、腹腔囊实混合性大包块。查体：T36.9℃，P108次/min，R20次/min，BP80/60mmHg，神志清楚，面容痛苦，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛。考虑宫外妊娠破裂伴宫内妊娠。

　　2 治疗方法

　　在气管插管全身麻醉下行经腹腔镜右输卵管切除术，在脐孔下缘做10mm穿刺孔切口，置入腹腔镜镜头，分别在左右下腹髂窝处做直径为5mm的辅助操作孔，镜下见右输卵管妊娠伴破裂出血，清除腹腔积血约2500ml，术中自体回输全血500ml，输红细胞悬液2U，输液2500ml。术后给予抗感染、补液、保胎等治疗后，恢复良好。术后2周复查彩超示：宫内孕囊，囊内可见胚芽和心脏搏动，胚胎发育正常。

　　3 护理

　　3.1术前急救护理

　　3.1.1环境准备 接到手术通知后立即安排手术间，开启手术间层流系统，调节舒适的温湿度。

　　3.1.2物品准备 准备好腹腔镜摄像系统、电刀机组、冲洗装置、吸引装置、超声刀装置、自体血回输装置等仪器设备，并通知血库，及时做好交叉配血试验。

　　3.1.3 患者准备 患者进入手术室后立即通知手术相关人员到位，同时快速建立两条静脉输液通道，快速补液，补充血容量。及时给予吸氧，立即监测生命体征，迅速做好术前准备。

　　3.3.4 心理护理 患者是通过“胚胎移植”妊娠的，宫内胎儿异常珍贵，思想包袱沉重，既要担心自己的病情，又要担心宫内胎儿的安全。护理人员根据患者特殊的心理问题，正确的进行评估，鼓励和安慰患者。告知采用腹腔镜手术治疗宫外孕安全可行，具有损伤小、恢复快、术后并发症少、对宫内妊娠干扰小等优点[3]。

　　3.2术中护理配合

　　3.2.1患者进入手术间，从平车转运至手术床时，平时要固定牢靠，搬运病人时动作要轻柔，避免损伤宫内胎儿以及宫外妊娠出血加重。妥善约束患者后，做好安全核查工作并立即用18号套管针建立外周静脉通路，连接输血皮管，便于术中输血。协助麻醉医生麻醉，密切观察病情，麻醉后患者取仰卧位，头低脚高15°～20°，双侧肩部使用肩托保护，避免发生意外坠床。

　　3.2.2患者大量的出血，加上麻醉和手术的刺激，易出现低体温，影响患者机体的恢复以及宫内胎儿的发育。在患者进入手术间之前调节温度至25℃，湿度50%，麻醉后给患者使用温毯机保暖，术中输血、输液加温至人体温度37℃左右，腹腔冲洗液加温至38℃。研究表明使用加温至接近人体温度37℃～39℃的生理盐水冲洗腹腔，可以有效防止冲洗的同时带走患者的热量以及对子宫的冷刺激[4]。

　　3.2.3大部分麻醉药都能通过胎盘屏障，在保证手术需要及病人和宫内胎儿安全的前提下，尽量少用药。避免使用氯胺酮、芬太尼等促进子宫收缩的药物[5]，以免引起先兆流产。术中积极配合麻醉医生，通过输液、输血增加有效循环血量等抗休克治疗，并做好相关核查和记录。

　　3.2.4成人腹腔气腹压力一般设定为12—14mmHg，不超过15mmHg[6]。减少对患者宫内胎儿的影响，建立人工CO2气腹时，不影响手术操作的前提下，降低气腹压力，调节气腹压力至10mmHg。

　　3.2.5器械护士提前15min洗手，整理器械台，常规消毒后铺巾，术中密切注意手术的进展，正确、主动、敏捷的传递器械。手术医生操作轻柔，减少电凝、电切的使用，尽可能不增加手术步骤，缩短手术时间，减少对宫内胎儿的影响。

　　3.3术后的护理

　　密切观察患者的生命体征，特别是体温的变化，术后体温超过38.5℃及时报告医生。术后6小时内予以去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免发生误吸。麻醉清醒后可改为平卧位，做好患者的心理护理，鼓励患者放松身心，帮助患者更换体位时动作轻柔、缓慢，禁忌拍背，以免对胎儿造成不利影响，甚至引起流产[7]。

　　4讨 论

　　宫内妊娠合并宫外妊娠在临床上病情比较危重，需要所有医务人员的共同努力，确保患者与宫内胎儿的安全。在抢救过程中,手术室护士一方面积极配合手术医生进行抢救；另一方面加强患者的心理护理，减轻患者焦虑的心理；做好保暖措施，增加患者的舒适度，减轻寒冷对机体的刺激；降低气腹的压力，减少对宫内胎儿的影响。

　　5小 结

　　宫内妊娠合并宫外妊娠在自然妊娠妇女中比较罕见，大多发生在“胚胎移植”妊娠妇女中，由于宫外妊娠破裂病情较重，不但危险患者的生命，而且也对患者心理有一定的影响，所以我们护理人员在抢救患者的过程中也需要重视患者的心理需要，这不仅能够提高护理人员的急救能力，也能更好的采取预见性的护理，保证患者的安全，促进患者的康复。

　　参考文献

　　[1] Brown I,wittich A.spontaneous heterotopic pregnaney successfully treated v ia Japroscopic surgery with subsequent viable int rauterine pregnacy:a cas e report[J].Milmed ,2012,177 (10):1227-1230.

　　[2] 乔杰,王丽娜.辅助生殖异位妊娠相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(12):894-897.

　　[3] 张广亮，黄琦丽，刑福琪.腹腔镜在宫外孕合并宫内宫内妊娠治疗中的应用[J].第一军医大学学报,2004,24(9):1087—1088.

　　[4] 张枫,毛巧云,黄悦蕾.冲洗液温度对妇科腹腔镜手术患者康复的影响[J].护理实践与 研究,2012,9(23): 55-56.

　　[5] 贾敏华,罗晓芬.合并妊娠手术的护理配合[J].护士进修杂志,2006,21(3):274-275.

　　[6] 张彦平.腹腔镜手术气腹机安全操作护理管理[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(2 0):81—82.

　　[7] 蒋远,杨金金,陈峰.宫内宫外复合妊娠行腹腔镜手术21例的护理[J].护理与康复,201 4,11(13):1049- 1050.