多模式集束医学论文发表化干预围手术期体温的研究进展

　　多模式集束化干预围手术期体温的研究进展

　　宁波市中医院 陈彩旺 指导老师 张丽清

　　【关键词】 多模式；集束化；围手术期；核心体温；综述

　　体温是人体重要的生命体征之一，体温的恒定是机体进行新陈代谢和正常生命活动的基础。人体的体温在体温调节系统的作用下维持核心体温在37℃左右，而在手术中，由于人体体温调节系统受到麻醉的抑制、手术室低温环境、体腔的暴露、输入低温液体等影响，核心体温会降低1.0～1.5℃[1]。低体温定义为人体核心体温＜36℃［2］,有文献报道,有50%～70%的患者术中会发生低体温[3]。临床上将低体温按核心温度分为三级：轻度（36℃＞Tc＞34℃）；中度（34℃＞Tc＞30℃），重度Tc＜30℃[4]。随着人们对低体温的关注，围手术期体温干预也越来越被临床护理人员所重视，本文结合文献将国内外对多模式集束化干预围手术期核心体温的研究进行综述，为今后临床护理工作提供依据。

　　1 多模式集束化理念的概述

　　随着循证医学理念的普及和医学技术的不断进步，国外学者提出了集束化（bundles）的理念[5]。美国健康研究所（the Institute Health Care Improvement，IHI）于2001年将这一定义延伸至医学领域，提出集束化是有一定组织结构的能改善医疗护理过程和结果的方法[6]，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，提高治疗及护理过程的有效性和可靠性[7]。集束化方案（bundles of care）是集合一系列有循证基础的操作及护理措施，来护理某种难治的疾患[8]；集束化护理是一组干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，而且其共同实施比单独执行更能提高患者结局[9]。近年来国内众多报道的集束化护理干预大多是一些常规的护理措施叠加，缺乏集束化策略程序的优化性和多样性，国外有学者提出集束化策略的实施应建立在多模式、多学科之上。

　　2 低体温的影响因素

　　2.1 麻醉因素 全身麻醉药可降低代谢率20%～30%，是导致核心温度下降的重要原因之一[10]。全身麻醉后使机体冷反应阈值降低，体温降低未能得到及时的冷反应调节，热量从机体核心向外周转移，导致核心体温降低1℃～1.5℃[11]。气管插管使气体直接进入肺部，通过呼吸道可丢失机体10%的热量，使核心体温下降1℃～2℃[12]。椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张散热、肌肉松弛后丧失产热功能同时阻滞温感觉的传入，使机体体温下降[13]。

　　2.2 患者自身因素 患者个人的体质和年龄也是影响体温的因素。婴幼儿体温中枢发育不完善，体温调节能力较弱，易受环境温度的影响，体表面积想多较大，容易发生术中低体温[14]。老年患者机体代偿能力降低，受到寒冷刺激时的肌颤能力减弱，产热减少，同时由于老年患者皮下脂肪减少，血流速度缓慢，基础代谢率降低且对低温的敏感度变差，从而增加术中低体温的发生[15]。

　　2.3 手术室环境因素 手术室的温度维持在对医务人员较为舒服的时候，对于衣着单薄并且手术区域需要裸露的手术患者而言是一个冷环境。在正常情况下，人体可以通过体温调节反应可以有效维持体温的相对温度，但在麻醉、手术情况下，正常体温调节反应丧失，体温易受环境温度的影响。近年来，越来越多的手术室采用净化空气层流设备，层流手术室的常规温度和室内空气快速的对流这两个因素, 增加病人机体的散热, 更容易导致患者体温的下降[16] 。

　　2.4 液体输入、冲洗 静脉输入大量室温的液体，尤其是冷藏库血，易使患者体温下降。据报道，成人静脉输入1L室温下的液体，机体核心体温下降0.25℃[17]，输入1L冷藏库血,核心体温下降0.5℃。如果术中使用大量低于体温的冲洗液，也会导致机体热量散失，体温下降[18]。

　　2.5 其他因素 医务人员保暖意识淡薄；术前使用碘伏、酒精的等冷消毒液进行皮肤消毒加快患者热量的散发；执行各项操作时让患者躯体暴露过多、时间过长等都会导致患者体温的下降。术前禁食、禁饮，热量摄入减少，机体代谢率下降等；患者对手术的恐惧；患者在转运过程中保暖措施不到位等，均会使患者体温下降。

　　3. 集束化策略

　　3.1 Apisam thanark等[19]将教育培训纳入集束化干预策略中，以互动教育方式培训医护人员掌握低体温发生的原因、机制以及干预措施，提高医护人员对围手术期低体温的预防能力，从而降低术中低体温的发生率。相关培训内容如下：①有效体温监测的方法；②引起低体温的危险因素；③各项规范化操作；④低体温有效的预防措施；⑤强化围手术期保温意识。

　　3.2. 围手术期体温监测 为了预防低体温的发生，持续核心体温监测成为围手术期的重要的监测指标之一。ASA围手术期保温治疗指南建议：全身麻醉超过30min及预期体温变化明显（体腔手术、长时间大手术等）的区域阻滞患者均应该监测体温。体表各部位温度容易受到周围环境、组织血流灌注等影响，相差较大，而核心温度比较均衡。因此监测核心体温是了解术中体温变化最直接有效的方法，对预防低体温有直接意义[20]。临床上监测核心体温的方法有经肺动脉、鼓膜、鼻咽部、直肠、膀胱等。经肺动脉监测的血液温度是最接近机体核心体温的，但这是一种有创的监测手段，一般不为临床所常用。直肠温度不易受外界因素影响，结果非常接近核心体温，在全麻和椎管内麻醉下患者可耐受，是比较理想的测量部位[21]，但是对于直肠手术或经肛门操作手术并不适用。膀胱测温在尿流量较大时等同于肺动脉测温，在尿流量较低时接近直肠温度，较为准确但也有一定误差范围，适合于术中留置导尿管的患者。鼻咽部温度与脑温接近，测量体温变化较为迅速，监测方便，也为临床监测核心体温常用部位。 理想的体温监测途径选择应考虑患者特征以及外科手术部位，目前体温监测的研究方向在于将一种或多种测温方式联合对比核心体温进行校正，以通过简单可行的方法持续地间接监测较为准确的核心体温[22]。对手术患者进行持续核心体温的监测,可以有效的做到早发现、早处理,防止围手术期低体温的发生。

　　3.3术前保温措施

　　3.3.1 保持环境温度适宜 在冬天、小儿，高龄手术患者等情况下，手术室温度应该保持在24℃以上[23]。但是手术室温度也不可过高，过高的温度会引起医护人员的不适，并增加感染的机会。

　　3.3.2 预加温 有文献[24]报道术前采用充气保温预热方法,可以有效地防止了术中、术后低体温发生。患者进入手术室时的核心-外周温度差很大，减少温差的办法是在麻醉诱导前为患者主动预加温。Andrzejowsk等［25]指出,1h 的预保温可减少术中核心体温的下降并预防术中低体温的发生。Buis-son 等［26］和孙育红等［27］研究也表明，麻醉诱导前温度维持相对恒定或 1h 的预加温可在很大程度上预防热量的再分布。但是目前对充气加温毯的温度设置有所争议，需要通过持续核心体温监测根据患者体温的变化调节加温温度。金歌等[289]报道先调节充气加温毯温度至43℃预保温，1h后调至38℃，既提高围手术期患儿的安全性，又可以有效降低患儿术中低体温的发生。李胜云等[29]研究表明术前调节充气加温毯温度为38℃，对胃癌根治术患者进行预保温可以有效预防全身麻醉诱导后出现的热量再分布引起的核心温度显著性下降。

　　3.3.3 体表被动加温 患者进入手术室后给予足够的棉被覆盖，可以有效的与外界冷环境隔离。由于传统棉被过大过厚不适合术中应用，而无菌敷料又不能完全遮盖患者，使患者的双肩部、上肢等部位暴露。王间萍等[30]根据手术部位不同，制做成特殊保暖棉被，可以有效的做到双肩部、上肢等暴露部位的保暖作用。

　　3.3.4 减少消毒液蒸发带走的热量 避免使用易蒸发的皮肤消毒液，减少皮肤蒸发带走的热量，选择聚维酮碘溶液等不易挥发的消毒液。使用室温下聚维酮碘溶液消毒皮肤，对机体是一个冷刺激，能带走大量的热量，使体温在短时间内下降。李刚等[31]的研究证实，聚维酮碘溶液利用棕色聚乙烯塑料瓶密闭包装放置在电热恒温水浴箱40℃加温后立即使用，其有效碘含量不变，因此加温至40℃的聚维酮碘溶液用于术中皮肤、黏膜消毒可预防低体温。

　　3.4 术中保温措施

　　3.4.1 主动加温

　　临床上主动加温措施有：充气加温系统、热电阻加温、循环水加温装置、负压加温系统等［32］。目前临床研究表明充气加温系统(forced-air war-ming system)通过采用屏蔽辐射和对流途径对患者进行加温，是最为有效的无创加温方式[33]，其对四肢加温效果较躯干更有效。对充气加温系统是否会影响手术室洁净层流系统存在疑虑，有学者认为[34]定期更换空气滤网，充气加温系统不会影响手术室内的空气微生物污染量。热电阻加温是通过低压电流加热半导体聚合物或碳纤维来产生热量，通过热传导达到加温目的，于前者比其特点是易于清洁、节能、噪音小。循环水加温装置是通过加热床垫或外套衣中的水将热量传递给患者达到加温的。理论上水与空气相比是更有效的传递热量介质，但与患者接触的并不是水， 而是其他材料，这导致循环水床垫维持体温的效果不佳[35]。负压加温系统的原理是在人体皮肤表面如手臂创造一个低于大气压的环境，舒张外周血管，增加皮肤灌注和动静脉分流从而使热量更有效的由外周传递至中心。

　　3.4.1 内部加温

　　输入液体的加温 张淑月等[367]指出，在全身麻醉手术患者中使用电子加温仪输血、输液，冲洗液加温至37℃等措施可以降低休克患者能量的消耗，防止患者体温不升。虽然加温输液、输血有助于预防术中低体温的发生，但是对于液体加温后是否会导致药物变质以及血液加温是否会增加输血反应也是备受人们关注。因此有研究表明[37]，对液体中的药物加温至接近人体体温的温度不会对其药效产生不良的影响，大多数常用抗生素在37℃条件下6～8h药量、ｐＨ值及外观均无明显变化。也有研究表明[38]，库存血在37℃-38℃温水浴箱中加热10分钟后，红细胞的完整性不受影响，输血是安全的。

　　呼吸道的加温 利用呼吸蒸发器加热吸入氧气,预防呼吸道散热,可以减少深部温度继续下降。在全身麻醉患者中应用湿热交换器(人工鼻)能保持呼吸道内恒定温度和湿度,不会因为温度过低而影响患者术后苏醒，从而减少患者在手术过程中的应激反应，同时缩短术后苏醒时间，促进患者手术顺利开展，提高手术实施的成功率[39]。

　　气腹CO2的加温 随着微创手术的发展，越来越多的手术需要CO2气腹的建立，而CO2的加温可以有效预防术中低温的下降。林卫红等[40]研究证明，使用加温CO2气腹可以有效减少腹腔镜手术术中体温的下降并预防术后寒战的发生。

　　3.5 术后保暖措施

　　3.5.1 手术结束前15分钟调高室内温度，及时给患者更换潮湿的衣服、覆盖棉被，转运患者过程中包裹严密，避免肢体外露，防止机体热量散失[41]。

　　3.5.2 送往麻醉恢复室(PACU)做好交接班，对于低体温高危患者继续使用充气加温毯加温，做到围手术期全程持续保暖。

　　3.5.3 患者术后进入PACU常规给予低流量氧气吸入，对于呼吸功能较差患者应加压给氧[42]。体内缺氧会引起代谢障碍或者缓慢，延缓残余麻醉药物的代谢，不利于机体体温的恢复。

　　4. 小结

　　综述国内外文献发现“围手术期低体温”已在世界范围内受到广泛的重视，相关文献表明国外已从多模式、多学科合作角度去干预，在我国，虽然也开展了从循证依据去干预围手术期低体温的的相关研究，但是缺乏从多渠道的教育、训练以及多学科合作的相关研究，很多研究在手术室护士与麻醉医生层面开展，缺乏其他科室医务人员对其研究资料。随着医疗设备的不断改善和循证医学不断的发展，以及对围手术期低体温研究深入的开展，必将会更科学、有效的预防和降低围手术期低体温的发生。

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