改良型鼻肠管应用于重型颅脑损伤合并胃轻瘫患

　　改良型鼻肠管应用于重型颅脑损伤合并胃轻瘫患者营养支持中的效果观察

　　 [摘要] 目的 探讨改良型鼻肠管在重型颅脑损伤合并胃轻瘫患者早期肠内营养中的应用及其效果。方法 选取辽宁医学院附属第一医院神经外科病房符合纳入标准的患者60例，患者随机分为对照组和试验组，对照组留置正常螺旋型鼻肠管，试验组留置改良型鼻肠管。比较两组置管成功率、两组置管操作时间、胃轻瘫恢复时间等。结果 两组置管成功率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组置管操作时间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组胃轻瘫恢复时间差异有统计学意义（P＜0.05）使用前后GCS评分的比较中，两组的差异没有统计学意义（P＞0.05）。患者或家属满意度的比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 改良型鼻肠管可以在一定程度上提高置管成功率，,胃轻瘫恢复较早。改良型鼻肠管操作简单方便，适合初学者及年轻护士，患者或家属满意度较高。

　　[关键词]改良型鼻肠管；神经外科；胃轻瘫

　　颅脑损伤(TBI)是神经外科非常常见的一种疾病，重型颅脑损伤(STBI)的发生率占所有脑外伤的20%[1]。颅脑损伤患者由于创伤性应激反应，损伤后早期常伴有不同程度的胃肠道功能障碍及胃轻瘫[2]。胃轻瘫能够导致机体热量、维生素及矿物质的缺乏，但临床上对此症状常常重视不足,从而影响了患者康复及治愈率。有研究者认为，肠道是创伤应激反应的中心器官[3]，所以使用鼻肠管进行早期肠内营养(EEN)，能够降低感染的发生率，维持肠黏膜的完整性。目前，临床上适用于螺旋型鼻肠管的盲插方法主要有侧卧位胃内注气法，促进胃肠蠕动等待法。但是，胃内注气法存在听诊法判断鼻肠管的位置存在一定的困难性且此法需由临床检验丰富的护士操作等缺点[4]。本研究对螺旋型鼻肠管进行改良，不仅可以提高置管成功率，而且胃轻瘫症状恢复较早，患者及家属满意度较高并且操作简单，适合初学者及年轻护士，现报道如下：

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　　资料与方法

　　1.一般资料

　　选择2012年12月至2014年6月间入住某院神经外科的重型颅脑损伤伴胃轻瘫患者60例，随机分为对照组与试验组。对照组30例，其中男17例，女13例，车祸伤11例，坠落伤9例，跌打伤10例，平均年龄39.8岁。试验组30例，其中男18例，女12例，车祸伤13例，坠落伤6例，跌打伤11例，平均年龄42.4岁，两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入选对象格拉斯哥昏迷评分（GCS）均在3～8分，均无明显肠道消化吸收障碍，无肠内营养禁忌症。

　　2.方法

　　2.1改良方法：参考引导线型重力锤鼻肠管的原理，在螺旋型鼻肠管前端设置一段7～8厘米的可吸收外科缝线，以缝线为引导物，当鼻肠管进入胃内后，缝线与营养液混合后就会变成类似“食糜团”的混合物，随着胃蠕动波向幽门移动。缝线直径较小，更容易进入幽门，当丝线通过幽门后就可以牵引鼻肠管通过幽门进入空肠。

　　2.2置管方法

　　2.2.1试验组：①患者取半坐位或抬高床头约30度，按照留置胃管的方法，先测量留置在胃内的长度并做好标记，然后再在该记号外25厘米和50厘米处各做一记号。②打开螺旋型鼻肠管，将导丝完全置入管腔并固定，放入水中浸润，用50毫升注射器注入20毫升生理盐水，润滑官腔。在螺旋形鼻肠管前端小孔系上7～8厘米可吸收外科缝线。③选择一侧鼻腔，缓慢插入鼻肠管至第一个记号，确定位于胃内后协助患者取右侧卧位45°或者用软枕垫于左肩下。④向管腔内注入20毫升生理盐水，撤出导丝约25 厘米，再旋转插入鼻肠管至第二个记号处,最后撤导丝，脉冲式注入30毫升温开水，给予百普力15 ml/h泵入及促胃动力药物多潘立酮，让患者保持体位。⑤管道悬空40厘米，固定于近耳垂部。⑥当鼻肠管进入20～35厘米时，可拍片确定置管位置。

　　2.2.2 对照组采用常规胃内注气法留置螺旋型鼻肠管。

　　3.评价方法。X线腹部平片检查确认管端位于幽门后为置管成功，反之则为置管失败。

　　4.数据处理。采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量数据以均数±标准差（　）表示,采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。统计结果以P值表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1.两组置管成功率的比较（见表1）

　　表1 两组置管成功率比较[例数，百分比（%）]

　　2. 两组置管操作时间的比较（见表2）

　　表2两组置管操作时间的比较(min,

　　)

　　3.两组患者胃轻瘫恢复时间的比较（见表3）

　　表3两组患者胃轻瘫恢复时间的比较

　　4.使用前后两种方法对GCS评分影响的比较（见表4）

　　表4 使用前后两种方法对GCS评分的影响

　　5.两组患者或家属满意率情况的比较（见表5）

　　表5 两组患者或家属满意率情况的比较[n（%）]

　　讨论

　　1.两种鼻肠管对置管成功率的影响

　　胃内注气法的不足在于用听诊法判断鼻肠管位置较困难，需要临床经验丰富的护士进行操作。国内文献对胃内注气法的成功率报道不一。王莹等研究证实胃内注气法的置管成功率为96%[5]，臧丽丽等研究报道的胃内注气法置管成功率为89.85%[6]。本研究对照组置管成功率为73.3%，试验组置管成功率为93.3%，其原因可能为，改良型鼻肠管能提高置管成功率的原因可能为前端设置的丝线较轻并且直径较小，所以更容易通过幽门。当丝线与营养液混合时，就会形成类似“食糜团”的混合物，随着胃蠕动波向幽门移动。丝线通过幽门后，便可牵引鼻肠管前端进入幽门。体位及促胃动力药物的使用有助于提高置管成功率。施鹏等研究证实多潘立酮应用于螺旋型鼻肠管中可以在一定程度上提高螺旋型鼻肠管的置管成功率[7]。所以促胃动力药物的使用也是缩短床旁被动等待时间并能提高置管成功率的因素之一。

　　2.改良型鼻肠管能缩短床旁被动等待时间

　　试验组鼻肠管随着胃肠蠕动进入20～35厘米时，立即行X线腹部平片检查。本研究中试验组的床旁被动等待时间为（7.783±1.0882）小时，即约6.7～8.9小时。胃动力正常的情况下螺旋型鼻肠管的床旁被动等待时间为8～12小时[6]，参考引导线型重力锤鼻肠管的作用原理，改良型鼻肠管能缩短床旁等待的原因可能为前端设置的丝线较轻并且直径较小，所以更容易通过幽门。当丝线与营养液混合时，就会形成类似“食糜团”的混合物，随着胃蠕动波向幽门移动。丝线通过幽门后，便可牵引鼻肠管前端进入幽门。

　　3.两种鼻肠管对置管操作时间的影响

　　从表2可以看出，两组置管操作时间的差异有统计学意义(P<0.05) ，分析其原因为：改良型鼻肠管的置管操作过程与留置鼻胃管类似，即将鼻肠管插入胃内即可。整个过程简单易操作，对操作者的要求不高，年轻护士及初学者都可以进行操作，节省了护士的劳动力。胃内注气法需要双人配合完成注气听诊并判断鼻肠管是否进入十二指肠，整个过程对操作者的要求比较高，需要临床检验丰富的护士来操作。对于年轻护士来说，此方法操作过程比较繁琐，尤其是用听诊法判断鼻肠管位置难度比较大。对于初学者来说，如果首次判断不成功，则需要重新注气判断，因此延长了整个置管操作时间。

　　本研究的缺点是未能制作一个客观评价表，由不同层次护士对改良型鼻肠管的操作过程进行评价。

　　4.两种鼻肠管对患者胃轻瘫恢复时间的影响

　　胃轻瘫（gastroparesis）是指无机械性梗阻因素存在时的胃排空障碍，是一种以胃排空迟缓为特征的临床症状群[8]。国外报道临床表现主要为早期饱腹感、餐后腹胀、恶心、呕吐及上腹部疼痛等[9]。国内唐彬等的研究报道为持续性嗳气、胃部胀气、腹痛、厌食、早饱、恶心、伴或不伴呕吐、大便习惯改变、反酸、烧心以及体重减轻等[8]。胃排空障碍引起的营养不良及肠道细菌毒素移位等使危重患者的病死率明显增加[3]。

　　试验组胃轻瘫平均恢复时间短于对照组，其原因可能为胃内注气法会加重胃轻瘫的临床症状，由于本研究无法观察到患者胃内部的病理变化，今后会考虑使用动物模型进一步研究。

　　5.两种鼻肠管对使用前后GCS评分的影响

　　从表4可以看出，两种鼻肠管对使用前后GCS评分影响的比较差异无统计学意义(P>0.05),分析其原因两种鼻肠管都在患者入院后24小时内开始早期营养支持,有助于维持正常免疫功能，对抗中枢神经系统损伤[10]。重症颅脑损伤患者在损伤状态下，血-脑屏障被破坏，容易产生脑水肿、水电解质聚集、脑体积增加、颅内压增高等，而受伤后24～48小时脑水肿处于高峰期，此时若及时给予肠内营养，可为大脑提供必需的氧气及能量支持，维持正常血容量，有利于损伤的大脑得到修复。此时，EEN不仅起到营养支持的作用，还起到了药理作用及治疗作用。

　　虽然患者在应激状态下出现胃轻瘫的情况，但小肠还存在吸收功能，而且小肠的蠕动及吸收功能也恢复得较早，所以使用鼻肠管进行早期肠内营养，能够降低感染的发生率，维持肠黏膜的完整性。

　　6.两种鼻肠管对患者或家属满意度的影响

　　当今社会，医患关系及护患关系的紧张使得护理工作的难度大大加大，病人对疾病的恐惧，对护理操作的抵触情绪也日益增加，特别是有创性的护理操作更受到抵触。护理科研在临床开展的过程中，患者每当得知自己要被当做试验对象时，愿意配合的患者数量少而又少，大家都在担心试验本身会不会对自己造成伤害，心理负担比较重。虽然通过耐心的讲解，部分患者及家属会打消顾，但在试验过程中仍然心存疑虑，对操作者的每一个动作都格外留心，这反而加大了操作者的心理负担。

　　从表5可以看出，两种鼻肠管对患者或家属满意度的影响比较差异有统计学意义（P<0.05）,分析其原因可能为：试验组的操作过程相对简单，因为无需向胃内注射空气，患者及家属对操作的恐惧心理大大降低，提高了对操作的耐受性。因此，患者及家属对改良型鼻肠管的满意度比较高。

　　7.改良型鼻肠管简单方便易操作，适合初学者及年轻护士。

　　改良型鼻肠管的置管方法与鼻胃管类似，对操作者的要求不高并且单人就可以完成。该方法简单易操作，无需额外设备配合，并且患者更容易接受，避免了注气法对患者造成的潜在影响。胃内注气法的置管过程需要双人配合，并且需要临床经验丰富的护士用听诊法判断鼻肠管位置。本研究的缺点是未能制作一个客观评价表，由不同层次护士对改良型鼻肠管的操作过程进行评价。

　　综上所述，改良型鼻肠管可以在一定程度上提高置管成功率，有利于胃轻瘫症状的恢复，提高了患者或家属的满意度，节省了护士的劳动力，简单方便易操作，适合在临床推广。

　　参考文献

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　　[3] 潘海卿,汤秋芳.早期合理干预对危重患者功能性胃排空障碍的影响[J].中国现代医生,2011,49(28):120-121.

　　[4] 刘芳,壮楠辉,肖树芹.重症患者盲插鼻肠管的研究进展[J].解放军护理杂志, 2013, 30 (4):30-33.

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　　[6] 臧丽丽,曹秉振,周兰月等.螺旋形鼻肠管床旁盲插技术在重症卒中患者预防误吸中的应用研究[J].中国医药导报,2013,10(28):118-120.

　　[7] 施鹏,胡北.促胃动力药提高螺旋型鼻肠管置管成功率的前瞻性研究[J].河北医学,2014,20（3）:415-417.

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