临床论文：支气管堵塞器用于胸腔镜隆突成型术的麻醉2例

　　临床论文：支气管堵塞器用于胸腔镜隆突成型术的麻醉2例

　　气管隆突成型术由于手术部位特殊，麻醉、手术难度大，风险高，术中呼吸管理和通气策略的选择是保证手术成功的关键环节[1]。胸腔镜手术由于创伤小、恢复快等优点越来越受到重视。胸腔镜手术要求术野安静，有操作空间，手术需要单肺通气以利于手术操作。胸腔镜隆突成形术国内开展较少，我院胸外科完成了两例胸腔镜隆突成形术，我们使用支气管堵塞器用于术中呼吸管理，现将2例手术的麻醉处理报告如下：

　　病例1.男性，40岁，因咳嗽、痰中带血1月入院，胸部CT发现气管下段近隆突处左侧壁有一肿物（2.5cm），拟行胸腔镜下气管肿物切除、隆突重建术；术中游离气管隆突，切断左主支气管，自远端插入7.0号无菌气管导管，接无菌螺纹管后行术侧肺通气，切断左主支气管后可见气管下段左侧壁肿物，沿隆突切断右主支气管，沿肿瘤上缘切断气管，行气管、左右主支气管端端吻合，行隆突重建术；

　　病例2.女性，48岁，因咳嗽、咳血入院，胸部CT 提示肿瘤位于右肺上叶根部侵及右主支气管及隆突右前壁，大小约3cm，充分游离气管隆突、左主支气管、右中间段支气管，距离肿瘤0.5cm切断左主支气管，远端插入6.5号无菌气管导管通气，距离肿瘤0.5cm切断中间段支气管，隆突上距肿瘤上缘0.5cm切断气管，移除病肺，左主支气管与右中间段支气管侧侧缝合，与气管断端端端缝合，重建隆突。2例患者均在经左主支气管置管完毕、通气正常后退出麻醉诱导后插入的气管导管。待左侧主支气管吻合约50%后，撤出通气的左侧支气管内的气管导管，在外科医生的协助下将事先经口插入气管的自制的加长气管导管送过吻合口，套囊充气后继续通气。待重建完毕后将气管导管退至气管，保持头低位继续通气。

　　麻醉处理：入室后监测血氧饱和度（SPO2），心电图（ECG），行挠动脉穿刺直接动脉测压，右颈内静脉穿刺，麻醉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg，利多卡因1.5mg/kg，舒芬太尼7μg/kg，顺式阿曲库胺0.3mg/kg依托咪酯2.5mg/kg后插入单腔气管导管，在纤维支气管镜引导下置入9F支气管封堵器，将封堵器套囊置于右侧主支气管开口处，充气后将右侧主支气管封堵，检查无漏气，翻身取左侧卧位，纤支镜检查封堵器位置无误。手术开始前封堵右侧主支气管。手术开始后每30min测动脉血气分析一次，术中CO2保持47mmHg以下，SPO2保持92%以上，术野安静，手术顺利。

　　讨论：隆突成型术以往多采用支气管插管法和高频双向通气法（High frequency two-way jet ventilation,HFTJV），国内报道【2】隆突成型术从断开气管到隆突成型完毕大约需要20至30min，是在开胸情况下完成的，在胸腔镜下需要的时间要长得多，我们这两例手术均耗时约4h左右，有报道相关手术时间为224+/-78min，术中发生二氧化碳蓄积的几率也大[3]。另外一种方法是一侧支气管通气法，将气管导管越过肿瘤，插入患侧支气管[4]，这种方法有引起肿瘤出血、脱落的危险；对于肿瘤较大的患者，可以使用体外循环，主要用于细支气管导管（5号）也不能通过的患者[5]。隆突成型术的麻醉管理主要在于选择合适通气策略和麻醉管理方案，稳妥地解决气体交换的问题。麻醉用药需要维持足够的麻醉深度，因为手术对气管的刺激较大，我们麻醉维持选用七氟烷-丙泊酚-瑞芬太尼，间断静脉注射顺阿曲库胺，诱导前静脉注射1.5mg/kg利多卡因，预防气道阻力增加【6】；同时，通气策略的选择是麻醉成功的关键环节；需要考虑手术入路、方法、步奏，与术者密切配合，为手术操作提供便利。实际工作中注意术前从CT片上测量一侧主支气管离断处的直径，备好相应的无菌气管导管；备好加长型单腔气管导管。

　　支气管封堵器使用灵活，可以随意选择封堵部位，手术中需要处理术侧（封堵侧）主支气管时，可以撤出封堵器。2例手术都是经过右侧入路，选择左侧肺通气，右侧肺萎陷方便手术，这种通气方法气管导管位于肿瘤上方，对肿瘤本身没有影响，不会有出血、肿瘤脱落的风险，但对于气管狭窄部位直径<5mm的患者【5】，无法用纤支镜观察封堵器的位置，也不能保证封堵器置于合适的位置，应在局麻下建立体外循环后实施全麻诱导。支气管封堵器用于隆突重建术的麻醉气道管理，较满意地解决了隆突重建术术中的气体交换问题，右侧肺萎陷，满足了胸腔镜手术术野安静的要求，为胸腔镜隆突成型术提供了必要的条件，2例手术成功，麻醉安全满意，封堵器用于胸腔镜气管隆突成型术麻醉是可行的选择。