枸橼酸钠-葡萄糖溶液（ACD-A）局部论文发表抗凝在高容量

枸橼酸钠-葡萄糖溶液（ACD-A）局部抗凝在高容量血液滤过治疗中的应用研究

　　王涌 程晓巍 高静 吴镝

　　（解放军总医院海南分院肾内科 海南三亚 572013）

　　摘要 目的  评估枸橼酸钠-葡萄糖注射液（ACD-A）作为局部抗凝剂应用于高容量血液滤过的有效性和安全性。方法：选取15例肾功能不全的患者行日间高容量血液滤过治疗8小时。体外循环动脉端输入ACD-A，于静脉端输入10%葡萄糖酸钙注射液，ACD-A局部抗凝治疗开始前、治疗1小时、4小时和8小时检测患者体外循环动脉端电解质指标、动静脉端活化凝血活酶时间（ACT）和游离钙变化，以及患者治疗前后凝血指标；观察滤器凝血情况和结束后12小时内患者的出血事件。结果：15例患者均顺利完成治疗，ACD-A局部抗凝治疗开始后1小时、4小时和8小时患者滤器静脉端游离钙浓度分别为0.4±0.1mmol/L、0.3±0.1mmol/L、0.4±0.1mmol/L, ACT值分别为234.1±27.6秒、227.7±25.6秒、227.6±26.8秒，均明显低于治疗前（P<0.01）；而滤器动脉端ACT值和游离钙浓度与治疗前比较没有明显差异，治疗后血气分析显示患者体内PH值和剩余碱在正常范围。患者治疗后12小时内均无出血事件发生。结论：ACD-A局部抗凝能够达到充分体外抗凝的效果而不影响体内凝血功能，同时不易引起代谢性碱中毒，能够作为一种较理想的枸橼酸钠制剂应用于高容量血液滤过治疗。

　　关键词 高容量血液滤过 枸橼酸钠 局部抗凝

　　高容量血液滤过治疗在危重患者的救治中应用日益广泛，而且危重患者往往伴有出血倾向，因此需要选择安全有效的血液净化抗凝方式。局部枸橼酸钠抗凝已被证明是一种较为理想的血液净化抗凝方式，但国内目前没有商品化的枸橼酸钠产品，使其临床应用受到限制，在高容量血液滤过中的应用经验也较少。本研究在高容量血液滤过中将商品化的血液保存液I（枸橼酸钠葡萄糖溶液，ACD-A）作为局部抗凝剂，评估其有效性和安全性，为临床应用提供初步的依据。

　　1．对象和方法

　　1．1研究对象：选取我院2012年5月至2014年3月入住我院行床旁血液净化治疗的患者作为研究对象，病例入选标准：1. 临床符合急性肾损伤(AKI)3级的诊断标准或明确诊断为慢性肾脏病（CKD）5期的患者[1-2]; 2. 病情危重或呼吸机辅助治疗, 需行床旁血液净化治疗; 3. 凝血功能正常, 无出血倾向。病例排除标准：具有以下情况的患者被排除在研究之外：1.严重肝功能不全(定义为总胆红素>1.5 mg/dL或转氨酶升高>正常上限2倍)；2.凝血功能检查提示国际标准化比值(INR) >1.4, 不明原因的活化部分凝血活酶时间(aPTT) >正常上限2倍；3.无法保证治疗过程中稳定的血流量。

　　1．2治疗方案：所有患者均采用股静脉置管作为血管通路，股静脉置管选用BARD NiagaraTM 双腔透析导管（13.5F×24CM）。治疗用机型为金宝Prisma Flex CRRT机，滤器为M100（AN69膜，膜面积1.0m2），血流量180-200ml/min，置换液流量为50ml/kg/h，净超滤率为200~400ml/h，治疗时间8小时，置换液采用我科自行配置的改良port配方碳酸氢钠置换液，置换液电解质浓度为：Na＋132mmol/L, K＋2.5-4.0mmol/L ,Cl+96 mmol/L, HCO3－33mmol/L。置换液采用前稀释方式输入。

　　研究用血液保存液I（枸橼酸钠葡萄糖溶液，ACD-A）由上海输血技术有限公司提供（批准文号 国药准字H31022957）；成分包括：枸橼酸(C6H8O7·H2O)8g/L,枸橼酸三钠(C6H5Na3O7·2H2O)22g/L,葡萄糖(C6H12O6·H2O )24.5g/L。治疗开始后体外循环动脉端输入ACD-A，初始速度为180ml/h，于大静脉导管静脉端输入10%葡萄糖酸钙注射液，初始速度为40ml/h；根据血液循环的动脉端和静脉端游离钙检测结果适当调整ACD-A和钙剂的输入速度。

　　1．4检测指标：治疗前患者行APACH II 评分[3]，外周静脉留取血标本检测患者的血常规、凝血功能、血生化和血气分析，治疗过程中监测滤器各项压力值变化，每隔1小时测量患者的血压和心率，治疗1小时、4小时、8小时留取管路动脉端和静脉端血标本进行生化指标检测，同时行凝血指标活化凝血时间（ACT）检测，治疗结束后行动脉血气分析，观察滤器凝血情况，凝血程度依据文献标准[4]分级：记录患者治疗结束后12小时内的出血事件。所有生化指标检测由日立7600全自动生化分析仪完成，ACT检测由HEMOCHRON全血微凝监测系统完成。

　　1.5 统计学分析：所有数据输入我科自行研制的CRRT治疗计算机数据库系统[5]，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用配对T检验和方差分析，统计分析由SPSS17.0统计学软件完成。

　　2．结果

　　共入选15例患者，其中男性9例,女性6例, 平均年龄58.4±12.5岁，诊断急性肾损伤8例,CKD5期7例, APACHI II评分16～27分。治疗过程中不同时间点患者的循环通路静脉端ACT和游离钙与治疗前基础值比较具有统计学差异（P<0.01）, 详见表1；治疗后患者的活化凝血酶原时间、D-二聚体、国际标准化比值、PH值、剩余碱均与治疗前有统计学差异（P<0.01），详见表2。患者治疗结束后的滤器凝血严重程度没有统计学差异；患者治疗结束后12小时内均无出血事件发生。

　　表1 ACD-A治疗过程中电解质和凝血指标的变化

　　*与0h比较 P<0.01

　　表2 治疗前后患者凝血指标和血气分析的变化

　　*与治疗前比较 P<0.01

　　3. 讨 论

　　高容量血液滤过在临床上应用日益广泛，临床研究和动物实验均证实高容量血液滤过能够改善重症患者的心肺功能，减轻炎症损害[6－7]。随着置换率的大幅度提高，滤器更容易凝血，对于治疗过程中的抗凝提出了更高的要求，既往我们摸索了阿加曲班在高容量血液滤过中的抗凝剂量[8]，但这种抗凝剂较为昂贵，又无合适的拮抗剂，应用受到一定限制。而近年来局部枸缘酸钠抗凝方法的应用越来越受到关注。枸橼酸通过与血液中钙离子结合,形成难溶的枸橼酸钙,阻止凝血酶原转化为凝血酶,从而达到抗凝效果。血液净化治疗过程中的局部枸橼酸钠抗凝理论上可以达到理想的体外抗凝效果，保证治疗的顺利完成，同时不影响患者体内的凝血功能，将出血的风险减至最小。因此局部枸缘酸钠抗凝成为高危出血患者的主要选择方法，并应用于常规CRRT[9]。国内未见用于局部抗凝的枸橼酸钠正式产品上市, 而国外也仅有少数几种枸橼酸制剂上市, 使用的经验不多。使这种抗凝方式的应用受到限制，

　　近年来国外学者将ACD-A液应用于CRRT治疗，取得了较为理想的治疗效果，与常规枸橼酸钠相比，不易并发低钙血症、高钠血症和酸碱平衡紊乱[10]。本研究中我们应用的商品化的血液保存液I（ACD-A）包含3％枸缘酸钠，是一种血液保养液，也用于血液成分分离，其中枸缘酸根离子浓度为116.9mmol/L，钠离子浓度为236 mmol/L。在本研究中的高容量的血液滤过治疗过程中，为了提高溶质的清除效率，我们治疗设定的血流量和置换率较高，因此滤器的超滤分数会明显上升，依据文献的计算公式和我们设计的CRRT处方软件计算结果，每次治疗的滤器的超滤分数为25%-30%, 这就需要体外充分的抗凝处理。我们的研究提示：我们将体外循环滤器前血清游离钙控制在0.3-0.5mmol/L时即可达到充分的抗凝作用，而ACD-A输入速度是血流速度的1.8%—2.3%基本可以获得以上的目标值。所有患者局部应用ACD-A抗凝能够达到充分的抗凝效果，保证治疗的顺利完成，

　　血液保存液I 应用过程中，我们应用的改良的port配方的碳酸氢钠置换液，置换液钠的浓度在正常范围内，治疗过程中患者血钠能维持在正常范围，提示ACD-A对于体内血钠浓度影响较小，而多次监测二氧化碳结合力均正常，治疗后的血气分析表明患者没有明显的代谢性酸中毒，说明ACD-A的输入速度（3—4ml/min）是安全的，因此与经典的枸橼酸钠制剂比较，ACD-A抗凝时置换液可以常规配置，减少了置换液计算的繁琐，患者没有出现明显的低钙血症，得益于我们的密切监测，治疗结束后患者的凝血指标仍有个别异常，说明完全达到理想化的体外抗凝仍有一定的难度。

　　由于例数较少，检测指标简单，我们的研究获得的结论具有一定的局限性，另外ACD-A中枸橼酸钠的浓度较低，达到充分抗凝仍需要输入一定容量的液体，客观上增加了患者已有的容量负荷，因此我们期待商品化的高浓度的枸橼酸钠制剂上市，从而更好的为危重患者服务。随着血液净化治疗的发展，相信我们大家将会总结出一套更加科学和规范的抗凝方案。

　　参考文献

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