1前言

心力衰竭（heart failure，HF）指的是各种心脏结构或者功能性疾病引起心室充盈和（或）排血的能力受到损害，心排血量不能够满足机体代谢的需要，器官与组织血液的灌注不足，同时会产生肺循环和（或）体循环淤血的一种综合性症状，在临床上主要表现为呼吸困难以及因无力引起的体力活动受限与水肿。心力衰竭（HF）是一种较为复杂的临床症状群，属于各种心脏病的非常严重阶段，其发病率相当之高，5年存活率与恶性肿瘤差不多。现阶段，心力衰竭（HF）的发病率还在继续上升，正成为二十一世纪最为重要的心血管类疾病^[1]。
根据流行病学资料表明^[2]，心力衰竭（HF）的患病率不断攀升，且死亡率也不断增高。按照欧洲心脏病学会（ESC）的统计资料表明，在欧洲45个国家的10亿多人口之中，心力衰竭病人大概占总人口的8%左右^[3]。在美国，心力衰竭病人大概有30%～50%，每年新增加的患病例数就超过60万，曾经过住院治疗的心力衰竭病人每年死亡率高达31%～50%。只有25%的男性病人和38%的女性病人的存活率能够达到5年以上^[4]。在我国，心力衰竭疾病的发病率也正在逐年的上升。通过我国50家医院的病历调查表明，心力衰竭的住院率只占有同期心血管病的20%左右，但是死亡率却占有近40%，这说明预后相当严重^[5]。心力衰竭不但严重影响病人的生存质量，而且对其治疗也给社会造成了很高的负担。因此，寻找心力衰竭早期预警指标，对心力衰竭的临床早期诊治具有极大的临床价值。
脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）是一种心脏神经激素，由心室进行合成，当心室容量负荷或者压力负荷增加时由脑钠肽原裂解而生成^[6]。2004年BNP专家小组已经达成共识，认为BNP对心力衰竭的诊断、鉴别、预后判断以及指导治疗都有非常重要的价值。国外一项关于心力衰竭的研究证实，BNP诊断心力衰竭的敏感性、特异性、阴性预测值以及阳性预测值分别是97%、84%、97%以及70%^[7]，并随心力衰竭的严重程度不断加大，BNP的水平也随之增加。BNP的功能主要有利尿、利钠、扩血管以及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经系统的过度反应，并且参与血压的调节、血容量以及盐的平衡，因而BNP是心脏作用失代偿时的功能补偿，是现阶段国际所公认诊断心力衰竭的血浆标志物^[8]。因此，对BNP诊断价值更进一步的详细研究具有较高的临床意义。
N末端脑钠肽（NT-BNP）是与BNP来源于同一前体的无生物活性的N末端脑钠肽原，NT-BNP与BNP是等摩尔释放出来的，因此二者有较为类似的临床意义，可以反映心室容积扩大、心室超负荷以及心脏功能是否损伤及其损伤的程度。与BNP进行比较，NT-BNP由于其半衰期长（120分钟，而BNP是20分钟）、分子量大（NT-BNP含有76个氨基酸，而BNP只含有32个）。在外周血中的浓度相对比较高（约高16~20倍）、血浆浓度较为稳定，更加易于临床检测上的应用。现阶段，应用血浆NT-BNP水平对心衰病人进行危险分层、疗效判断以及预后、预测是心力衰竭相关研究的热点，国内外己经有这方面的相关文献报道，但各报道之间的数据差异较大，作为一个新兴的实验室检测手段，仍然需要大规模的临床试验进行验证与支持^[9]。
自上个世纪90年代以来，心肌肌钙蛋白 I（cTnI）已经被作为诊断心肌损伤生化指标的首要选择，是属于一种高灵敏度与高特异性的心肌损伤标记物。在现阶段广泛地用于心肌梗死的诊断与急性冠脉综合症的危险分层。国外研究人员利用高敏感性酶联免疫化学发光检测方法首次证实了心力衰竭患者血清cTnI 水平的升高^[10]，在此之后国内外相继开展了一些cTnI在心力衰竭中的相关研究，都得出了较为类似的结论^[11]。目前的大多数研究表明，心力衰竭病人的血清肌钙蛋白I会升高，其升高程度与血浆BNP水平、心功能分级（NYHA）以及心脏超声参数（LVEF、LVEDD、LADD）等有密切的关系。然而血清肌钙蛋白I与心力衰竭的关系到底如何？在现阶段的研究还不能准确回答这以问题，需要更加深入的探讨。
因此本研究通过观察心力衰竭病人的血浆脑钠肽、血浆N末端脑钠肽以及血清肌钙蛋白I水平的变化，分析心力衰竭病人的血浆脑钠肽、血浆N末端脑钠肽以及血清肌钙蛋白I与NYHA 心功能、心脏超声参数等的相关性，从而探讨脑钠肽、N末端脑钠肽以及肌钙蛋白I检测在心力衰竭病人临床评估中的应用价值。
 

2材料与方法

2.1研究内容与方法

2.1.1研究内容

（1）研究心力衰竭患者血浆脑钠肽水平与不同心功能分级、心脏超声参数不同病因等之间的相关性，以判断其对心力衰竭的临床诊断价值。
（2）研究心力衰竭患者血浆N末端脑钠肽水平与不同心功能分级、心脏超声参数不同病因等之间的相关性，以判断其对心力衰竭的临床诊断价值。
（3）研究心力衰竭患者肌钙蛋白I水平与不同心功能分级、心脏超声参数不同病因等之间的相关性，以判断其对心力衰竭的临床诊断价值。

2.1.2研究方法

（1） 文献研究法 
本文的研究需要首先阅读大量的文献成果，才能总结出现在该论题的研究进展情况，找出以前研究的不足和避免研究内容的重复性。在了解国外脑钠肽、N末端脑钠肽、肌钙蛋白I对心衰的诊断价值时，由于无法亲自调查研究，也需要借助文献检索法，通过各种资料的介绍进行分析总结。
（2）实验研究法
本研究通过选择临床患者实例进行实验，以便研究脑钠肽、N末端脑钠肽、肌钙蛋白I与心衰诊断之间的因果关系。
（3）比较分析法
     在论文中将对脑钠肽、N末端脑钠肽、肌钙蛋白I对心衰诊断价值方面进行比较，总结出不同的特点，发现三者之间的优势与不足，进而提出最佳预警指标。

2.2研究对象

（1）心力衰竭组
2011年1月～2013年10月入住我院心内科的心力衰竭患者228例，其中男性112例，女性116例，年龄68±8.6岁。其中冠心病62例，缺血性心脏病45例，高血压心脏病41例，心脏瓣膜病38例，扩张型心肌病36例，病毒性心肌炎6例。由2名资深的心血管专业医生按照美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级标准，根据本组病人的症状与体力活动能力，将心功能受损状况评定为心功能不全I～Ⅳ级，其中心功能Ⅱ级60例，心功能Ⅲ级88例和心功能Ⅳ级80例。
入选标准：①年龄大于18岁；②既往心衰病史大于1年。
排除标准：①合并存在急性心包炎、肥厚性心肌病、主动脉夹层、急性脑卒中、肺动脉栓塞、肾功能衰竭以及败血症等可造成血清肌钙蛋白I升高的疾病；②合并存在慢性阻塞性肺气肿、慢性肾功能不全、妊娠以及尿崩症可造成脑钠肽和N末端脑钠肽升高的疾病。
（2）对照组
选取同期52例体检者作为对照组，其中男性24例，女性28 例，年龄 67±7.9岁。其中胃炎5例，乙肝2例，牙龈疼痛1例，其余体检者均健康，通过体检和实验室检查没有心脏病依据。

2.3实验方法

2.3.1血浆脑钠肽的检测

利用Triage Meter检测仪通过双抗夹心免疫荧光法测试血浆脑钠肽（BNP）的浓度。将鼠单克隆与多克隆抗BNP抗体分别标记荧光或者固定在固相的测试板条之上，同时将稳定剂等其他的反应试剂一起整合到其中，因而其属于干化学或固相化学法检测。通过EDTA抗凝的全血或者血浆（250ul）作为检测样本。将全血或者血浆加入至加样孔之后，血浆通过滤膜进入反应池，大的细胞与杂质由于具有较大的直径，未能通过滤膜而不能进入反应池。血浆中一定量的抗原与反应池中的荧光标记抗体相互结合。在充分的反应之后，反应池发生破裂，抗原抗体复合物由于渗透作用而随着血浆通过纤维膜顺着测试轨道往废液池的方向进行渗透，在检测带被固相萃取并且进行第二次抗原抗体（此次是针对第一次反应后抗原抗体复合物抗体的Ab）反应，荧光标记物被固相带萃取之后，使用仪器引发激光激活荧光标记物，荧光标记物的荧光强度通过仪器上的荧光读取器判读并计算检测物BNP的含量。整个反应过程需要 4~15 分钟。最后，仪器自动打印出血浆BNP全定量的检测结果。

2.3.2血浆N末端脑钠肽的检测

全部病人在住院之后的第2天清晨空腹经肘正中静脉采血2ml，对照组在体检当天清晨经肘正中静脉采血2ml，全部都注入依地酸二钠（EDTA）抗凝试管，并摇匀，室温存放2h之内以3000转/min的速度离心10min，提取血浆之后立即实施检测。检测仪器采用德国罗氏诊断公司Elecsys 2010NT-BNP自动分析仪，检测体系是两种多克隆抗体，分别在氨基酸1～21与氨基酸39～50直接抗NT-BNP。检测原理是电化学发光法和夹心法免疫法；标准样品是人工合成的NT-BNP（氨基酸1~76）：检测线性范围是5～35000Pg/ml，小于5pg/ml或大于35000pg/ml分别按5或者35000pg/ml计算；批内变异系数为0.8%~3.0%，总体变异系数为2.2%~5.8%；总体检测时间为18min；标本用量为20ul。

2.3.3血清肌钙蛋白I的检测

血清肌钙蛋白I（cTnI）是利用微粒子酶联免疫分析法（MEIA）在美国雅培AXSYM 系统上实施检测，该检测的基本原理是以特异性cTnI单克隆抗体作为捕获抗体，以cTnI多克隆抗体作为酶标记抗体，并建立两步夹心酶免疫法，检测游离cTnI与复合体中cTnI。该检测方法以包被着cTnI单克隆抗体微粒子（M-Ab）和标本之中的cTnI 的产生M-Ab-Ag复合物，当复合物被转移至纤维杯上之时，微粒子就不可逆地结合在纤维杯表面的玻璃纤维上面，并且与加入碱性的磷酸酶（ALP）标记cTn多克隆抗体相互结合，然后洗去没有结合的游离物质，再加入底物四甲基伞形酮磷酸盐（MUP 4-methylum-bellifery 1 phosphate），碱性磷酸酶因为脱去底物的磷酸基而发出荧光，故产生荧光物质的比例和样本cTnI的浓度相互关联。MEIA定量检测Trop-I不精密度CVs是4.3%～10.1%，检出限大于0.02ng/ml，灵敏度为0.02ng/ml。

2.3.4心脏彩色多普勒超声诊断

整个检测过程都通过一位经验较为丰富，且对本实验不知情的超声医生实施操作。利用惠普SONOS 5500型彩色多普勒超声诊断仪器，探头频率为215MHz，同步记录心电图。病人取左侧卧位，在左室长轴切面测量左室收缩末期内径（LVESD）和左室舒张末期内径（LVEDD），每次测量三个心动周期，并取其平均值。最后通过机内软件自动计算左室射血分数（LVEF）。
对全部入选对象进行病史询问，并实施详细的体格、血常规、血生化、心电图以及全胸片等检查。

2.4统计学分析

采用Epidata3.1软件建立数据库后，应用SPSS 18.0软件进行分析。相关性分析采用直线回归分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3研究结果

3.1入选对象一般临床资料比较

入选对象一般临床资料比较如表3-1所示。心力衰竭组患者与对照组男女比分别为34：36（心功能Ⅱ级）、45：43（心功能Ⅲ级）、33：37（心功能Ⅳ级）和24：28，两组性别男女比无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组平均年龄分别为（69±10.1）岁（心功能Ⅱ级）、（68±9.9）岁（心功能Ⅲ级）、（67±7.8）岁（心功能Ⅳ级）和（67±7.9）岁，两组平均年龄比无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；心力衰竭组患者平均病程分别为（2.3±2.1）年（心功能Ⅱ级）、（2.5±2.3）年（心功能Ⅲ级）、（2.7±2.4）年（心功能Ⅳ级），相互比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组血红蛋白水平分别为（126.1±11.3）g/l（心功能Ⅱ级）、（125.7±12.5）g/l（心功能Ⅲ级）、（126.6±13.4）g/l（心功能Ⅳ级）和（128.2±14.2）g/l，两组血红蛋白水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组谷草转氨酶水平分别为（32.6±18.1）IU（心功能Ⅱ级）、（31.8±17.1）IU（心功能Ⅲ级）、（34.1±18.3）IU（心功能Ⅳ级）和（33.5±17.2）IU，两组平均谷草转氨酶水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组谷丙转氨酶水平分别为（33.9±9.7）IU（心功能Ⅱ级）、（33.1±8.2）IU（心功能Ⅲ级）、（34.7±9.2）IU（心功能Ⅳ级）和（32.7±8.9）IU，两组谷丙转氨酶水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组谷血尿素氮水平分别为（5.35±1.81）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（5.56±1.69 ）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（5.63±1.98）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（5.23±1.73）mmol/L，两组谷血尿素氮水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组肌酐水平分别为（80.1±13.9）umol/L（心功能Ⅱ级）、（79.7±12.8）umol/L（心功能Ⅲ级）、（81.8±14.7）umol/L（心功能Ⅳ级）和（78.6±14.1）umol/L，两组肌酐水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组肌酸激酶水平分别为（100.7±51.6）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（101.4±52.3）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（114.7±55.9）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（97.9±48.4）mmol/L，两组肌酸激酶水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组CK-MB同工酶水平分别为（13.12±3.71）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（13.45±3.28）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（13.96±3.87）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（11.32±3.77）mmol/L，两组CK-MB同工酶水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组谷氨酸水平分别为（5.47±0.62）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（5.34±0.48）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（5.52±0.67）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（5.36±0.51）mmol/L，两组谷氨酸水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组甲状腺球蛋白水平分别为（1.18±0.27）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（1.15±0.31）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（1.33±0.39）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（1.30±0.35）mmol/L，两组甲状腺球蛋白水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组血清总胆固醇水平分别为（4.42±0.65）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（4.37±0.61）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（4.41±0.59）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（4.46±0.62）mmol/L，两组血清总胆固醇水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组低密度脂蛋白胆固醇水平分别为（1.99±0.48mmol/L）（心功能Ⅱ级）、（1.98±0.40）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（2.05±0.41）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（2.02±0.49）mmol/L，两组低密度脂蛋白胆固醇水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）；两组高密度脂蛋白胆固醇水平分别为（1.45±0.39）mmol/L（心功能Ⅱ级）、（1.30±0.26）mmol/L（心功能Ⅲ级）、（1.38±0.33）mmol/L（心功能Ⅳ级）和（1.43±0.31）mmol/L，两组高密度脂蛋白胆固醇水平比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。
表3-1 一般临床资料比较

指标	心力衰竭组			对照组	t	P
	心功能Ⅱ级	心功能Ⅲ级	心功能Ⅳ级
例数	60	88	80	52
性别（男：女）	34：36	45：43	33：37	24：28	0.21	＞0.05
年龄（岁）	69±10.1	68±9.9	67±7.8	67±7.9	0.18	＞0.05
病程（年）	2.3±2.1	2.5±2.3	2.7±2.4	-	0.32	＞0.05
HB（g/l）	126.1±11.3	125.7±12.5	126.6±13.4	128.2±14.2	0.17	＞0.05
AST（IU）	32.6±18.1	31.8±17.1	34.1±18.3	33.5±17.2	0.33	＞0.05
ALT（IU）	33.9±9.7	33.1±8.2	34.7±9.2	32.7±8.9	0.29	＞0.05
BUN（mmol/L）	5.35±1.81	5.56±1.69	5.63±1.98	5.23±1.73	0.42	＞0.05
Cr（umol/L）	80.1±13.9	79.7±12.8	81.8±14.7	78.6±14.1	0.19	＞0.05
CK（mmol/l）	100.7±51.6	101.4±52.3	114.7±55.9	97.9±48.4	0.51	＞0.05
CK-MB（mmol/l）	13.12±3.71	13.45±3.28	13.96±3.87	11.32±3.77	0.24	＞0.05
GLU（mmol/l）	5.47±0.62	5.34±0.48	5.52±0.67	5.36±0.51	0.31	＞0.05
TG（mmol/l）	1.18±0.27	1.15±0.31	1.33±0.39	1.30±0.35	0.39	＞0.05
TC（mmol/l）	4.42±0.65	4.37±0.61	4.41±0.59	4.46±0.62	0.28	＞0.05
LDL-C（mmol/l）	1.99±0.48	1.98±0.40	2.05±0.41	2.02±0.49	0.47	＞0.05
HDL-C（mmol/l）	1.45±0.39	1.30±0.26	1.38±0.33	1.43±0.31	0.39	＞0.05

3.2心力衰竭组与对照组检查结果比较

心力衰竭组与对照组的各项检查结果比较如表3-2所示。心力衰竭组患者与对照组对象的BNP浓度分别为（1153.7±191.2）ng/ml和（38.2±10.4）ng/ml，两组BNP浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组NT-BNP浓度分别为（2174.1±224.8）pg/ml和（62.2±11.3）pg/ml，两组NT-BNP浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组cTnI浓度分别为（0.93±0.11）μg/l和（0.19±0.02）μg/l，两组cTnI浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组LVEF分数分别为（58.33±5.11）%和（70.12±6.51）%，两组LVEF分数差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组LVEDD分别为（71.08±6.73）mm和（52.48±5.23）mm，两组LVEDD差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组LVESD分别为（52.98±5.91）mm和（35.36±3.42）mm，两组LVESD差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
表3-2心衰组与对照组各项检查结果比较

检查结果	心力衰竭组	对照组	t	P
BNP（ng/ml）	1153.7±191.2	38.2±10.4	8.12	＜0.05
NT-BNP（pg/ml）	2174.1±224.8	62.2±11.3	5.63	＜0.05
cTnI（μg/l）	0.93±0.11	0.09±0.02	9.16	＜0.05
LVEF（%）	58.33±5.11	70.12±6.51	8.44	＜0.05
LVEDD（mm）	71.08±6.73	52.48±5.23	6.32	＜0.05
LVESD（mm）	52.98±5.91	35.36±3.42	7.89	＜0.05

3.3心力衰竭组不同心功能分级间检查结果比较

心力衰竭组患者不同心功能分级检查结果比较如表3-3所示。NYHAⅡ级、NYHAⅢ级和NYHAⅣ级患者的BNP浓度分别为（432.8±42.3）ng/ml、（1176.7±208.2）ng/ml和（1613.7±239.2）ng/ml，不同心功能级数患者的BNP浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；NYHAⅡ级、NYHAⅢ级和NYHAⅣ级患者的NT-BNP浓度分别为（1276.8±113.3）pg/ml、（2216.2±209.3）pg/ml 和（3342.9±286.5）pg/ml，不同心功能级数患者的NT-BNP浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；NYHAⅡ级、NYHAⅢ级和NYHAⅣ级患者的cTnI浓度分别为（0.58±0.06）μg/l、（0.94±0.14）μg/l和（1.52±0.21）μg/l，不同心功能级数患者的cTnI浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；NYHAⅡ级、NYHAⅢ级和NYHAⅣ级患者的LVEF分数分别为（63.01±5.82）%、（56.36±5.03）%和（39.75±4.02）%，不同心功能级数患者的LVEF分数浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；NYHAⅡ级、NYHAⅢ级和NYHAⅣ级患者的LVEDD分别为（62.02±6.22）mm、（71.35±6.91）mm和（80.99±8.01）mm，不同心功能级数患者的LVEDD差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；NYHAⅡ级、NYHAⅢ级和NYHAⅣ级患者的LVESD分别为（43.25±3.97）mm、（54.27±5.44）mm和（63.83±6.24）mm，不同心功能级数患者的LVESD差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
表3-3心力衰竭组不同心功能分级间各项检查结果比较

检查结果	NYHAⅡ级	NYHAⅢ级	NYHAⅣ级	t	P
BNP（ng/ml）	432.8±42.3	1176.7±208.2	1613.7±239.2	5.38	＜0.05
NT-BNP（pg/ml）	1276.8±113.3	2216.2±209.3	3342.9±286.5	4.77	＜0.05
cTnI（μg/l）	0.58±0.06	0.94±0.14	1.52±0.21	5.82	＜0.05
LVEF（%）	63.01±5.82	56.36±5.03	39.75±4.02	9.89	＜0.05
LVEDD（mm）	62.02±6.22	71.35±6.91	80.99±8.01	7.36	＜0.05
LVESD（mm）	43.25±3.97	54.27±5.44	63.83±6.24	8.93	＜0.05

3.4不同病因心衰患者检查结果比较

不同病因心衰患者检查结果比较如表3-4所示。冠心病、缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、病毒性心肌炎患者的BNP浓度分别为（1832.2±233.6）ng/ml、（1088.6±111.3）ng/ml、（1162.5±122.7）ng/ml、（1098.8±114.2）ng/ml、（1231.1±122.9）ng/ml和（1099.4±118.6）ng/ml，缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、扩张型心肌病和病毒性心肌炎患者患者的BNP浓度与冠心病患者比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；不同病因患者的NT-BNP浓度分别为（2786.5±267.9）pg/ml、（2015.4±208.6）pg/ml、（1994.3±198.9）pg/ml、（1856.9±183.6）pg/ml、（1958.5±198.3）pg/ml和（1799.8±180.8）pg/ml，缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、扩张型心肌病和病毒性心肌炎患者的NT-BNP浓度与冠心病患者比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；不同病因患者的cTnI浓度分别为（0.95±0.13）μg/l、（0.92±0.09）μg/l、（0.94±0.10）μg/l、（0.93±0.13）μg/l、（0.90±0.08）μg/l和（0.91±0.09）μg/l，相互之间比较差异不显著，没有统计学意义（P＞0.05）；不同病因患者的LVEF分数分别为（58.97±5.56）%、（56.37±5.21）%、（59.83±5.99）%、（55.86±6.01）%、（37.25±4.67）%和（59.02±6.34）%，冠心病、缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病和病毒性心肌炎患者的LVEF分数与扩张型心肌病患者比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；不同病因患者的LVEDD分别为（71.99±7.11）mm、（72.55±6.32）mm、（70.92±6.58）mm、（73.01±6.98）mm、（85.44±8.03）mm和（69.98±6.25）mm，冠心病、缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病和病毒性心肌炎患者的LVEDD与扩张型心肌病患者比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；不同病因患者的LVESD分别为（52.38±5.87）mm、（54.47±5.99）mm、（55.68±6.08）mm、（51.94±5.79）mm、（67.37±6.21）mm和（52.92±6.03）mm，冠心病、缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病和病毒性心肌炎患者的LVESD与扩张型心肌病患者比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；
表3-4不同病因心衰患者各项检查结果比较

检查结果	冠心病	缺血性心脏病	高血压心脏病	心脏瓣膜病	扩张型心肌病	病毒性心肌炎
BNP（ng/ml）	1832.2±233.6	1088.6±111.3a	1162.5±122.7 a	1098.8±114.2 a	1231.1±122.9 a	1099.4±118.6 a
NT-BNP（pg/ml）	2786.5±267.9	2015.4±208.6 a	1994.3±198.9 a	1856.9±183.6 a	1958.5±198.3 a	1799.8±180.8 a
cTnI（μg/l）	0.95±0.13	0.92±0.09	0.94±0.10	0.93±0.13	0.90±0.08	0.91±0.09
LVEF（%）	58.97±5.56b	56.37±5.21 b	59.83±5.99 b	55.86±6.01 b	37.25±4.67	59.02±6.34 b
LVEDD（mm）	71.99±7.11 b	72.55±6.32 b	70.92±6.58 b	73.01±6.98 b	85.44±8.03	69.98±6.25 b
LVESD（mm）	52.38±5.87 b	54.47±5.99 b	55.68±6.08 b	51.94±5.79 b	67.37±6.21	52.92±6.03 b

注：a与冠心病患者比较，差异具有统计学意义；b与扩张性心肌病患者比较，差异具有统计学意义。

3.5血浆BNP水平与各检查指标相关性分析

血浆BNP水平与LVEF、LVEDD、LVESD及心功能分级的相关性分析如表3-5所示。血浆BNP与LVEF呈负相关，相关系数为-0.488，P＜0.05；血浆BNP与LVEDD呈正相关，相关系数为0.447，P＜0.05；血浆BNP与LVESD呈正相关，相关系数为0.416，P＜0.05；血浆BNP与心功能分级呈正相关，相关系数为0.540，P＜0.05。
表3-5血浆BNP与LVEF、LVEDD、LVESD及心功能级别的相关性分析

因素	相关性系数r	P
LVEF	-0.488	＜0.05
LVEDD	0.447	＜0.05
LVESD	0.416	＜0.05
心功能分级	0.540	＜0.05

3.6血浆NT-BNP水平与各检查指标相关性分析

血浆NT-BNP水平与LVEF、LVEDD、LVESD及心功能分级的相关性分析如表3-6所示。血浆NT-BNP与LVEF呈负相关，相关系数为-0.502，P＜0.05；血浆NT-BNP与LVEDD呈正相关，相关系数为0.489，P＜0.05；血浆NT-BNP与LVESD呈正相关，相关系数为0.436，P＜0.05；血浆NT-BNP与心功能分级呈正相关，相关系数为0.563，P＜0.05。
表3-6血浆NT-BNP与LVEF、LVEDD、LVESD及心功能级别的相关性分析

因素	相关性系数r	P
LVEF	-0.502	＜0.05
LVEDD	0.489	＜0.05
LVESD	0.436	＜0.05
心功能分级	0.563	＜0.05

3.7血清cTnI水平与各检查指标相关性分析

血清cTnI水平与LVEF、LVEDD、LVESD及心功能分级的相关性分析如表3-7所示。血清cTnI与LVEF呈负相关，相关系数为-0.186，P＜0.05；血清cTnI与LVEDD的相关系数为0.112，且P＞0.05，不具有统计学意义；血清cTnI与LVESD的相关系数为0.094，且P＞0.05，不具有统计学意义；血清cTnI与心功能分级呈正相关，相关系数为0.207，P＜0.05。
表3-7血清cTnI与LVEF、LVEDD、LVESD及心功能级别的相关性分析

因素	相关性系数r	P
LVEF	-0.186	＜0.05
LVEDD	0.112	＞0.05
LVESD	0.094	＞0.05
心功能分级	0.207	＜0.05

 

4讨论

心力衰竭指的是各种心脏结构或者功能性疾病而引起的心室充盈和（或）排血能力受到损害，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官和组织血液灌注不足，且同时发生肺循环和（或）体循环淤血的一种综合性症状。
心力衰竭的基本病因主要包括^[12]：（1）原发性心肌舒缩功能障碍，这是造成心衰最为常见的原因，主要有心肌病变和原发或继发性心肌代谢障碍。（2）心脏负荷过度，包括压力负荷过度、容量负荷过度以及心脏舒张受限。另外，当存在以下几类因素时，也可以使心力衰竭加重^[13]：（1）感染是最为常见的诱因，呼吸道感染占第一位，尤其是肺部感染，与肺淤血有一定关系。另外，发热、窦性心动过速等升高心脏的血流动力学负荷以及各种心肌炎症都可能会直接的损害心肌功能，加重或者诱发心力衰竭的加重；（2）心律失常，快速性心律失常，最为常见的如心房颤动会使心排血量下降，心动过速引起心肌耗氧量的增加，从而诱发与加重心肌缺血，心动过缓使心排血量降低。心律失常还会造成心房辅助泵功能丧失，使得心室充盈作用受到损害，从而加重心力衰竭的症状；（3）肺栓塞，各种因素引起血栓而造成的肺栓塞，由于右心室的血流动力学负荷升高而加重右心衰竭；（4）劳力过度，包括体力活动、情绪激动以及气候变化、饮食过度或是摄盐过多；（5）妊娠与分娩也可加重心脏负荷，升高心肌的耗氧量而诱发心力衰竭，特别是孕产妇伴有出血或是感染时更加容易诱发心力衰竭。
目前，心力衰竭（HF）的患病率不断攀升，且死亡率也不断增高。因此，寻找心力衰竭早期预警指标，对心力衰竭的临床早期诊治具有极大的临床价值。本文将在此对脑钠肽、N末端脑钠肽、肌钙蛋白I对心力衰竭的诊断价值进行讨论如下。

4.1血浆BNP对心力衰竭的诊断价值分析

当心肌损伤缺血和坏死，心室容量扩充或者心室壁张力变大时，心室肌细胞就会迅速合成并释放BNP到血液中，其含量与左心室舒张末期压力、呼吸困难程度以及神经激素调节系统的状态有一定关系，可作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统天然的拮抗剂。发生心力衰竭时，心室的容量急剧增大，心室舒张末期压力升高，射血分数降低，引起肺淤血与心功能不全，从而可以极大地激活BNP的分泌，并在肾脏的肾小管与集合管起作用，提高肾小管的过滤率，使肾小管对钠离子的重吸收得到抑制，从而增强钠的排泄，参与血压、血容量以及水与电解质平衡的调节，它能促进利钠和排尿，而且具有较强的舒张血管功能，还可以对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的血管收缩，并可参与调节体液与电解质的动态平衡，拮抗心肌重构的神经内分泌作用与细胞因子^[14]。抑制心室重构，在心力衰竭时起到有利的代偿作用，因而对改善心力衰竭的病理生理变化有帮助，对于调节人体心血管自身稳定方面也具有重要临床价值。
本次研究中，心力衰竭组患者与对照组对象的BNP浓度浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），两组研究对象的LVEF、LVEDD和LVESD的比较均差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），其结果与既往研究基本相一致^[15]。
本研究结果显示，心力衰竭组血浆BNP水平比对照组显著增大，且心功能分级越高，则血浆BNP浓度就越高。此外，BNP浓度与心功能级别之间还具有一定的相关性，相关系数为0.540，为正相关，见表3-5。有关研究也显示BNP浓度与纽约心脏协会心功能分级（NYHA）有一定关系，表现为心功能越差，则BNP浓度就越高，而且每级心功能之间BNP浓度基本上相差一倍。心功能分级与BNP浓度之间具有较好的相关性，其原因有可能是心力衰竭的主要症状呼吸困难与左室舒张末压力相关密切，而左室舒张末压力又和血浆BNP浓度成正比。本次研究结果中，心力衰竭组的NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ、Ⅳ级患者相互之间的血浆BNP水平组间比较差异均有统计学意义（P <0.05），与国内外一些学者的结果相一致^[16]。这可能与以下几个因素相关^[17]：（1）心力衰竭病人心脏的储备功能下降，且在心力衰竭的终末期会存在心肌细胞的凋亡与坏死现象，心肌细胞的缺失与下降可能会让BNP的分泌量不能在心室壁张力与压力负荷明显增大的情况之下而相应明显增大；（2）肺是BNP降解的一个主要器官，心力衰竭的终末期有较为严重的肺淤血，血液在肺内停留时间延长，会使BNP的清除增加；（3）心力衰竭的终末期BNP相应的利尿、利钠系统受体处在一个饱和的状态。通过以上研究结果说明，血浆BNP在心力衰竭的诊断与分级中有重要临床价值。
到目前为止，心脏超声检测是在国际上公认为诊断左心室功能不全的金指标。然而心脏超声对心力衰竭进程之中短期变化的敏感性与检查的便利性通常受到一定的限制。Maisel AS等人^[18]研究报道指出，血浆BNP水平与LVEDD呈现正相关，这与本研究结构完全相符，这就说明BNP水平能够在一定程度上及时反映心力衰竭病程中心脏的结构异常。在本次研究结果中显示，心功能分级越高，BNP与LVEDD、LVESD值就越高，而LVEF值就越低，如表3-3所示。心力衰竭病人的血浆BNP浓度与LVEDD、LVESD呈正相关，而与LVEF呈现负相关，如表3-5所示。在国内外其他相关研究中也有相似的报道，有研究指出，血浆BNP浓度与LVEF呈负相关（r=-0.78～-0.38），与左室收缩末容积指数、左室舒张末容积指数呈现正相关（r为0.7左右）^[19]。BNP与心脏结构的相关性可能与以下几个因素相关^[20]：（1）BNP主要在心室的肌细胞合成，心肌缺血、损伤、坏死、心室壁张力以及压力负荷过重等都会刺激BNP的合成与分泌、释放。（2）BNP主要来自于心室，对心室功能的变化比较敏感，能够早期反映出心室功能的变化。同时因BNP是在心功能不全时突然合成的，不会受到其它因素干扰，因而特异性比较高。（3）BNP的核酸序列中包括有不稳定的TAI、TTAI以及序列，其信使RNA（mRNA）的转换比较快，使得BNP能够瞬间合成，且直接成比例反映心室的容量与压力负荷过重问题，所以能够更敏感、更特异地反映心室功能紊乱的程度与心脏结构的异常。
本研究还显示出不同病因血浆BNP水平比较，差异有统计学意义，冠心病病人的血浆BNP水平都明显高于其他三组，两两之间比较有统计学意义，而其余五组两两比较没有统计学意义，见表3-4。以上结果表明，不同病因对血浆BNP水平影响的差异主要是由于冠心病的影响与其余疾病的影响不同而引起的。冠心病患者BNP水平较其他病因患者显著升高，这表明BNP在冠心病心力衰竭的发病机制中可能占有很重要的地位，同时又说明了BNP不但与心功能状态相关，还会受到其他因素影响。有人研究认为，心肌缺血损伤可导致BNP分泌增加，但机制还不是很清楚，而国内相关研究也称血浆BNP浓度的增加与严重的缺血性心脏病相关，心肌缺血是否引起冠心病心力衰竭病人血浆BNP水平的进一步升高，还有待深入的研究^[21]。而其余五组病人的血浆BNP水平的变化没有统计学差异，可能是因为心力衰竭是一种临床综合征，是由各种病因所引起心脏病的终末阶段，其发生、发展的病理生理机制是相似的，但也不可排除是样本过少所造成的，因此也有待深入研究。另外，本研究结果还显示不同病因所引起的心力衰竭患者之间，扩张型心肌病患者与其余五类病因患者相比较，LVEF明显下降，LVEDD、LVESD明显升高，差异都具有统计学意义（P<0.05），见表3-4。这可能是由于扩张型心肌病病人的左室大小与几何形状出现了明显的结构异常，而引起了心脏收缩功能的异常。其余五类病因患者之间的LVEF、LVEDD、LVESD差异没有统计学意义。

4.2血浆NT-BNP对心力衰竭的诊断价值分析

NT-BNP是人体内BNP原裂解成为BNP时的产物，是由心室心肌细胞分泌并且可以反映心肌张力的肽类激素。近些年来，研究发现NT-BNP与心力衰竭的严重程度也有一定的相关性，能够反映左心室的功能。Piotr Kubler等人^[22]研究表明，充血性心力衰竭病人的血浆NT-BNP明显增大，能反映心功能的损害程度。Anchorena等人^[23]研究报道，NT-BNP的诊断阈值为443ng/L，超过其诊断阈值可认为是心力衰竭。NT-BNP诊断心力衰竭敏感性较高，能够发现一些比较轻微的心功能异常，而且是左心室射血分数下降的独立相关因素。血浆NT-BNP水平的升高机制主要是随着交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管升压素释放不断的增多，利钠肽系统也被激活来对上述作用进行拮抗，随着心室壁张力、压力的提高，BNP大量分泌并释放到血液中，以拮抗神经内分泌系统的激活功能，而NT-BNP也随之大量分泌释放入血液中。
本次研究结果显示，NT-BNP在诊断心力衰竭中与BNP中具有类似的作用。心力衰竭组与对照组的NT-BNP浓度存在明显的差异，具有统计学意义（P<0.05），这与B. Vergès等人^[24]研究发现心力衰竭组的NT-BNP浓度明显高于对照组的结果高度一致。本次研究中对照组52例病人的血浆NT-BNP水平为（62.2±11.3）pg/ml，而228例心力衰竭组病人的血浆NT-BNP水平为（2174.1±224.8）pg/ml；心力衰竭病人的血浆NT-BNP水平要显著高于对照组研究对象，其结果与国内外文献报道相一致，从而说明了NT-BNP是敏感且特异的诊断心力衰竭的生物标记物。De等人^[25]曾检测了150名心脏病人血浆BNP与NT-BNP水平，其结果表明，以血浆NT-BNP浓度≥1871pg/ml或者BNP浓度≥194pg/ml为诊断心力衰竭截断值时，诊断符合率高达100%；当以血浆NT-BNP浓度≥450pg/ml为截断值时，诊断心力衰竭的敏感性与特异性分别为71%和71%；当以血浆BNP浓度≥100pg/ml为截断值时，判断为心力衰竭的敏感性和特异性分别为67%、70%。Green等人^[26]曾经对因呼吸困难就诊的病人实施血浆NT-BNP的检测，首先对患有心源性呼吸困难的可能性实施评估，并以可能性≤20%即可排除心力衰竭，可能性≥80%即可诊断心力衰竭，可能性21%～79%则疑诊心力衰竭为标准进行分析。通过病人血浆NT-BNP水平与临床评估结果实施相关性分析，其结果表明，血浆NT-BNP水平与心力衰竭诊断具有较好的相关性，可用于鉴别急诊呼吸困难病人是心源性呼吸困难还是非心源性呼吸困难所致。此外，两组研究对象的LVEF、LVEDD和LVESD的比较均差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），其结果与既往研究基本相一致。
本研究结果还显示出不同心功能级数的心力衰竭患者血浆NT-BNP水平都比对照组明显增大，而且血浆NT-BNP水平随着心功能NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级分级的变大而增加，各组之间都存在显著的统计学差异，这表明血浆NT-BNP水平与患者NYHA心功能分级有较好的相关性，血浆NT-BNP水平既可与病人的主观感受、医生的主观判断有一致性，又可以客观评价心功能。在本次研究结果中显示，心功能分级越高，NT-BNP与LVEDD、LVESD值就越高，而LVEF值就越低，如表3-3所示。心力衰竭病人的血浆NT-BNP浓度与LVEDD、LVESD呈正相关，而与LVEF呈现负相关，如表3-6所示。在国内外其他相关研究中也有相似的报道，有研究指出，血浆NT-BNP浓度与LVEF呈负相关，与左室收缩末容积指数、左室舒张末容积指数呈现正相关^[27]。
本研究还显示出不同病因血浆NT-BNP水平比较，差异有统计学意义，冠心病病人的血浆NT-BNP水平都明显高于其他五组，两两之间比较有统计学意义，而其余五组两两比较没有统计学意义，见表3-4。以上结果表明，不同病因对血浆NT-BNP水平影响的差异主要是由于冠心病的影响与其余疾病的影响不同而引起的。冠心病患者NT-BNP水平较其他病因患者显著升高，这表明NT-BNP在冠心病心力衰竭的发病机制中可能占有很重要的地位，同时又说明了NT-BNP不但与心功能状态相关，还会受到其他因素影响。有人研究认为，心肌缺血损伤可导致NT-BNP分泌增加，但机制还不是很清楚，而国内相关研究也称血浆NT-BNP浓度的增加与严重的缺血性心脏病相关，心肌缺血是否引起冠心病心力衰竭病人血浆NT-BNP水平的进一步升高，还有待深入的研究^[28]。而其余五类病因病人的血浆BNP水平的变化没有统计学差异，可能是因为心力衰竭是一种临床综合征，是由各种病因所引起心脏病的终末阶段，其发生、发展的病理生理机制是相似的，但也不可排除是样本过少所造成的，因此也有待深入研究。另外，本研究结果还显示不同病因所引起的心力衰竭患者之间，扩张型心肌病患者与其余五类病因患者相比较，LVEF明显下降，LVEDD、LVESD明显升高，差异都具有统计学意义（P<0.05），见表3-4。这可能是由于扩张型心肌病病人的左室大小与几何形状出现了明显的结构异常，而引起了心脏收缩功能的异常。其余五类病因患者之间的LVEF、LVEDD、LVESD差异没有统计学意义。

4.3血清cTnI对心力衰竭的诊断价值分析

cTnI在心肌细胞中以两种形式存在，游离的cTnI大概只有3%是可溶性的，其余与TnC、TnT相互结合而形成复合物，结合在细肌丝上的cTnI属于不可溶性。在心肌细胞膜完整的情况之下，cTnI不可能渗透出细胞膜而进入血液循环，所以正常人的血液循环中很少可以检测到cTnI，而cTnI升高则反映了心肌细胞的损伤，当心肌细胞发出现可逆性损伤时，游离的cTnI能够快速得通过受损细胞膜而进入细胞间质，并随之进入到血液循环，此时血液中的cTnI升高有一定限度，然而随着心肌损伤的不断加重，心肌细胞出现不可逆性的损伤，心肌细胞结构遭到损害，肌源纤维发生崩解破坏，结合部分的cTnI持续的释放进入血液循环，引起血液中cTnI明显增加。cTnI的心肌特异性以及在正常人体中血清浓度非常低，因而其对微小心肌损伤具有非常高的敏感性^[29]。
在本次研究中，心力衰竭组cTnI平均浓度为（0.93±0.11）μg/l，而对照组为（0.19±0.02）μg/l，两组cTnI浓度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），这与其他相关研究所报道的结果是一致的。Missov等人利用高敏感性酶联免疫化学发光检测法第一次证实了心力衰竭患者血清cTnI水平升高，在11例病人中就有10例血清cTnI升高，并与对照组相比较有明显的差异，且血清cTnI水平与左室射血分数（LVEF）呈现出负相关。此后，也有相关研究人员报道了非缺血性心力衰竭病人存在肌纤维细胞的溶解，且血清cTnI水平的升高与左室重构、BNP呈现正相关关系^[30]。国内学者也进行了相关研究，发现血清cTnI与心脏结构功能有密切关系^[31]。
本研究结果显示，心力衰竭组血清cTnI水平比对照组显著增大，且心功能分级越高，则血清cTnI浓度就越高。此外，血清cTnI浓度与心功能级别之间还具有一定的相关性，相关系数为0.207，为正相关，见表3-7。有关研究也显示cTnI浓度与纽约心脏协会心功能分级（NYHA）有一定关系，表现为心功能越差，则cTnI浓度就越高。本次研究结果中，心力衰竭组的NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ、Ⅳ级患者相互之间的血清cTnI水平组间比较差异均有统计学意义（P <0.05），与国内外一些学者的结果相一致。Carmel M ^[32]等人也发现非缺血性心脏病造成的心力衰竭病人cTnI水平也升高，并且升高程度与心力衰竭程度成正比。杨善敏等^[33]人研究报道cTnI、cTnT与其他严重心力衰竭的临床指标有很强的相关性，并对其预后判断有一定的临床价值。因此，在临床上可以将血清cTnI水平作为评价心力衰竭心功能分级的一个指标。
以血清cTnI水平与超声心动图各指标的相关性来评价其对心力衰竭的意义则具有很好的客观性。本研究显示，血清cTnI与LVEF呈负相关，相关系数为-0.186，P＜0.05；血清cTnI与LVEDD的相关系数为0.112，且P＞0.05，不具有统计学意义；血清cTnI与LVESD的相关系数为0.094，且P＞0.05，不具有统计学意义；血清cTnI与心功能分级呈正相关，相关系数为0.207，P＜0.05。以上结果表明，血清cTnI与NYHA心功能分级和左室射血分数有着良好的相关性，与有关报道相一致。
本次实验还观察了不同病因患者的血清cTnI水平，其结果显示，冠心病、缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、病毒性心肌炎患者的cTnI浓度分别为（0.95±0.13）μg/l、（0.92±0.09）μg/l、（0.94±0.10）μg/l、（0.93±0.13）μg/l、（0.90±0.08）μg/l和（0.91±0.09）μg/l，相互之间比较差异不显著，没有统计学意义（P＞0.05）。以上结果表明，不同病因对血清cTnI水平影响没有显著性的差异，不因心力衰竭的发病机制而不同，也有可能是因为心力衰竭是一种临床综合征，是由各种病因所引起心脏病的终末阶段，其发生、发展的病理生理机制是相似的，但也不可排除是样本过少所造成的，因此也有待深入研究。

5结论

（1）心力衰竭患者的血浆BNP水平明显升高，且与NYHA心功能分级、LVEDD、LVESD呈现正相关，与LVEF呈现负相关，且冠心病心力衰竭患者血浆BNP水平与非冠心病心力衰竭患者有显著差异，因此BNP对心力衰竭具有理想诊断价值。
（2）心力衰竭患者的血浆NT-BNP水平明显升高，且与NYHA心功能分级、LVEDD、LVESD呈现正相关，与LVEF呈现负相关，且冠心病心力衰竭患者血浆NT-BNP水平与非冠心病心力衰竭患者有显著差异，因此NT-BNP与BNP一样对心力衰竭具有很好的诊断价值。
（3）心力衰竭患者的血清cTnI水平明显升高，且与NYHA心功能分级、呈现正相关，与LVEF呈现负相关，因此，cTnI是检测心力衰竭、反映心功能的有效指标，可以作为诊断心力衰竭的辅助手段。

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