PICC导管部分脱出原因分析及对策

　　PICC导管部分脱出原因分析及对策

　　周春霞 郑世兰（四川省成都市华西第四医院肿瘤科)

　　【关键词】PICC 部分脱出 原因 对策

　　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC)可为肿瘤患者提供安全、便利的静脉通路，其导管尖端位于上腔或锁骨下静脉，可有效避免因长期输液或输注化疗药物而引发的血管损伤，同时还可以降低局部组织刺激，是目前临床上普遍推荐使用的静脉输液方法。但如果在使用期间因为护理不当、病人自身知识缺乏等种种原因会导致导管堵塞、导管部分脱出等相关问题，其中导管脱出的发生率可达5%-31%【1】，对临床工作的开展造成一定的阻碍。2011年5月—2015-6，本科PICC置管共计145列，其中38例出现导管部分脱出体外5-20cm。本文通过临床观察，对38例导管部分脱出的原因作分析，并提出相应的护理对策。

　　1.1 一般资料

　　145例肿瘤患者使用PICC导管治疗，女性57列，占总体的39%；男性88列，占总体的61%；60岁及以上人群76人，占总体人数的52.4%；有2例因为肿瘤压迫上腔静脉而拔管，占总体的1.3%；13例因为血栓栓塞不通而拔管，占总体人数的8.9%。导管脱出5-20cm 38例，占总体的26%，其中男 25例，女13例，总年龄2546岁，平均年龄67岁，右侧上肢置管32例，左侧上肢置管6例；置管时为 6840天，平均置管时间为180天，导管部分脱出体外时间为置管后2-60天,其中有32例是在置管后的2-7天发生的脱管，占脱管比例的84%，据不完全数据统计，一般发生脱管的时间在置管的7天之内【2】，有一例脱出22cm，无法补救被迫拔管。总体穿管人群中，除开上述说及到的被迫拔管的16例（占总体的11%）之外，余导管均正常使用至出院或化疗方案结束。

　　1.2评价标准

　　PICC导管部分脱出体外小于5 cm者为轻度脱出，导管部分脱出体外5一10 cm者为中度脱出，导管部分脱出体外10-20 cm者为重度脱出。

　　1.3原因分析

　　本科38例导管脱出的人群中，导管轻度脱出32例，占84%；中度脱出5例，占13%；重度脱出1例，占2%；根据数据以及对病人的观察及访问，发现引起导管部分脱出的原因主要有以下几方面。

　　1.3.1 患者缺乏PICC导管专业知识：据上述数据分析，绝大多数的导管部分脱出人群平均年龄在67岁左右，年龄大，自身缺乏穿管后的自我保护意识，且对护士所做的PICC置管后健康教育知识依从性差，再加上家属照料上的疏忽，导致病员在穿脱衣服或者睡觉时不自觉的拉扯到导管，导致导管脱出。因为这个原因引起的导管脱出有12例,长度大约在5-10cm，其中最严重的一位导管脱出22cm，最终导致导管不能正常使用而被迫拔管。

　　1.3.2未使用导管固定装置导致导管脱出：据数据统计，本科在2011-5月开始进行PICC置管，但是没有使用专业的导管固定装置，从2011.5-2014.10，因为此原因而导致的导管脱出一共有5例，脱出长度为2cm-8cm，此类导管后续能进行常规静脉输液治疗，经照片定位后，未脱出锁骨下静脉的患者继续进行化疗或刺激性液体的输入。

　　1.3.3无菌敷料选用不当：因为3M透明敷料不透气，部分患者因为长期使用导致过敏，在穿刺点及周围出现红、痒以及红疹等，抓扯时不慎将导管带出；另外，因为3M透明敷料的不透气，临床上针对这一类人群改用带无纺布的无菌敷贴，此敷贴透气性好，敷贴中心为无粘性的无纺布，周围粘连皮肤的范围不大，对易过敏人群来说，使用恰当，但是正是因为它的粘连范围小，特别是穿刺点无法固定，患者在活动时不慎会将导管带出，因为此类原因导致的导管脱出有8例，长度为1cm-5cm，经修剪拍片后可以正常使用。

　　1.3.4 护理不当：在临床工作中，PICC作为静脉输液的一个分支发展的已经较为成熟，但是实际操作中，因为护理不当导致的脱管仍然存在，本科室发生了7例，有4例因为在给患者换药的过程中，撕下敷贴的时候手法不当，不慎将导管带出；另3例因为患者忽略了正在进行PICC置管维护，不慎拉扯到输液器的时候将导管拉出；脱出长度为1cm-3cm，经拍片后导管可以继续使用。

　　1.3.5 有6例因为其他原因导致的导管脱出，比如患者出汗明显，敷贴没能及时更换；出院以后在家中护理不当，家属及患者缺乏专业性的护理及操作；患者过敏以后，直接使用无菌纱布覆盖，固定性差等等原因导致的脱管；因为个性比较强，没有统计学意义，仅作为参考。

　　1.4对策

　　①做好健康教育，调动患者的主动性。置管前做好患者及家属的健康教育，提高病人对PICC的认知程度及置管后健康教育的依从性，再三告诉患者脱管以后的严重性，提高病人的自我护理能力；制作PICC宣传手册，发给置管后的每一个患者及家属，普及相关知识，提高患者的自我观察及保护意识。做相关的健康教育应该对患者反复宣教，指导患者正确活动，置管侧肢活动动作不宜过大，手臂避免负重3kg及以上物品，禁止游泳，沐浴时避免浸湿敷贴，穿宽松棉质吸汗的衣服，出汗多的患者更应密切观察敷贴情况，如出现敷贴潮湿、卷边、松动等情况应立即告知专科护士给予更换敷料。护理人员应加强监督，认真负责，密切观察；患者应增强自我保护意识，积极配合医务人员，遵守注意事项，共同维护导管，减少导管脱出的发生。

　　②正确使用专业的导管固定装置。对于导管的固定，一开始使用的是三条胶布进行固定导管，因为胶布的自粘性不强，经常容易脱落。使用巴德公司生产的思乐扣（蝶翼固定装置）进行导管固定，优点明显大于三条胶布的固定方式：a受力面积比三条胶布固定法大且均衡不易松脱，固定周期长。避免因粘贴多条胶布影响美观，患者不过敏，清洁方便。b伤口定期换药时，只要思乐扣不松脱，可以不用每次更换，避免了伤口换药时导管的移位和滑脱。c与三条胶布固定方法相比，思乐扣为无菌物品，可置于敷料内，起到了固定导管前端、防止出现导管前端滑脱后盘曲在敷料内不易被发现而造成严重后果的作用。所以，置管以后的病人建议尽量使用导管固定装置。

　　③合理选择敷贴。在临床实际操作中，一般选用封闭式伤口敷料以及无菌透明敷料，经过科室几年的临床经验发现，封闭式伤口敷料有一定的缺点，无法观察患者的穿刺点，中间的纱垫无粘性，从而会增加脱管的几率。所以，在患者无特殊的情况下，我们统一采用规格10cm*12cm的3M无菌透明敷贴，粘贴的时候手法要轻柔，敷料中央对准穿刺点无张力的垂放，边撕边框边按压。黏贴后必须压迫敷料背衬15秒，这样才能增加敷料与皮肤的接触面积，增加敷料的黏贴力。

　　④提高护士自身PICC导管维护的技能。通过临床工作得出，提高护理人员在PICC方面的专业知识以及相关护理操作技能，能够有效的预防及处理脱管事件。通过系统的专业知识学习、合格的导管维护流程操作考试，让科室每一个人员掌握相关的专业知识，能够正确、独立自主的处理导管脱落的相关事宜。

　　结论：通过科室PICC置管后脱管的数据及研究，做好病员的健康教育以及提高护理人员的专业知识、规范护士自身的专科技能操作很重要。建立有效的品管圈，查找到关于导管脱落的常见原因，及时分析解决，定期统计总结，持续改进，使PICC置管后的脱管率得到下降，从而使患者更加的信任我们，认可我们的工作，从而提高患者的依从性，提高患者满意度。PICC的实用性以及安全性得到临床的认可，越来越多的住院患者选择PICC进行静脉输液治疗，培养静疗专科护士对将来静脉输液治疗领域的发展很有必要。

　　【1】范盛英 神经外科重症患者PICC常见并发症及临床处理对策.四川医学 2013.34（2）

　　【2】【3】韩忠秀 PICC导管脱出原因分析及护理对策 文章编号：1674-4748（2012）7B-1861-02