董滟教授运用定喘汤加减治疗痰热壅肺型肺胀验
来源:未知 2019-05-31 09:23
肝肺两脏在生理和病理上密切相关,肺胀从肝论治少有提及。董滟教授根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”理论,在运用定喘汤合疏肝之品治疗痰热壅肺型肺胀时每获良效。
董滟教授运用定喘汤加减治疗痰热壅肺型肺胀验案2则
龚新月1 李娜1廖春玲1董滟2
1成都中医药大学,四川成都610075 2成都中医药大学附属医院,四川成都610072
摘要:肝肺两脏在生理和病理上密切相关,肺胀从肝论治少有提及。董滟教授根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”理论,在运用定喘汤合疏肝之品治疗痰热壅肺型肺胀时每获良效。
关键词:肺胀;定喘汤;疏肝;中医药疗法
定喘汤源自《扶寿精方·痰门》一书[1], 由麻黄、杏仁、紫苏子、白果等诸药组成, 具有宣降肺气、清热化痰之功效,多用于治疗咳嗽哮喘、痰多色黄等辨证属痰热壅肺型肺系疾病。成都中医药大学附属医院董滟教授在治疗肺胀方面具有独到见解,根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”理论,善于运用定喘汤合疏肝理气之药治疗痰热壅肺型肺胀,取得较好的临床疗效。笔者有幸随师临床诊疗,现举其运用定喘汤加减治疗痰热壅肺型肺胀验案2则如下:
1典型案例
案例1:邵某,男,74岁,2013年6月20日初诊。反复咳嗽伴喘息10年,加重1周。既往有10年慢性咳嗽咳痰、喘息病史,5年前诊断为COPD。20余年吸烟史,平均每日20支。平素间断吸入舒力迭50/250ug,早晚各一吸;茶碱缓释片10mg口服,每日2次,病情控制不理想。1周前因受凉后出现咳嗽、喘息加重,服苏黄止咳胶囊,症状未得到控制。现患者咳嗽,咳黄色粘痰,痰难咯,伴喘息气促,活动后加重,口渴欲饮,晨起口苦,大便干,小便调,纳食欠佳,舌质偏暗,有瘀斑,苔薄黄,脉弦数。胸部CT示:(1)慢支炎、肺气肿;(2)右肺上叶小结节,多系慢性炎症。中医诊断:肺胀;中医辨证:痰热壅肺夹瘀;中医治则:清热化痰,降气平喘,疏肝化瘀。治以定喘汤加减。处方:蜜炙麻黄10g,款冬花15g,法半夏15g,紫苏子20g,陈皮15g,茯苓20g,黄芩20g,杏仁15g,厚朴20g,郁金20g,香附20g,柴胡15g,龙胆草20g,三七粉10g(合药冲服),丹参30g,木蝴蝶15g,水煎服,每日1剂,每日3次。连服10剂后患者咳嗽、咳痰量减少,喘息症状好转。
二诊:咳嗽、咳少量黄色黏痰,易咳出,稍有喘息,纳眠仍欠佳,舌质暗淡,苔薄黄,脉弦滑。继以定喘汤加减如下:蜜炙麻黄10g,款冬花15g,法半夏15g,紫苏子20g,陈皮15g,莱菔子20g,杏仁15g,厚朴20g,郁金20g,香附20g,三七粉10g(合药冲服),佛手15g,远志15g,柴胡15g。连服6剂后患者偶有咳嗽、咳痰及喘息气促。门诊随访2年患者病情稳定,未见复发。
按:患者老年男性,久病脾虚,脾为生痰之源,脾虚痰浊停聚,致肺气郁闭,肝气失于调达舒畅,日久影响血液运行,痰瘀互结,郁而化热,终致肺气胀满,不能敛降,肺气上逆, 发为咳喘。《丹溪心法·咳嗽》篇说“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关。痰浊、瘀血为病,导致病势缠绵,纠结难愈[3]。方中以炙麻黄、紫苏子、杏仁、厚朴降气平喘,法半夏、陈皮、茯苓化痰除湿,黄芩、木蝴蝶清肺热,柴胡、郁金、香附、佛手、龙胆草疏肝泻火,三七粉、丹参活血祛瘀,共奏清肺化痰平喘,疏肝化瘀之功。
案例2:凌某,女,68岁,2014年12月20日初诊。患者间断咳嗽咳痰20余年,喘息3年,加重2天,无吸烟史。自诉2天前因亲人去世后出现咳嗽、咯痰加重,伴喘息气促,服头孢类抗生素(具体不详)后未见好转。现患者咳嗽、咳大量黄色粘液痰,易咳出,喘息气促,少气懒言,胁肋部疼痛,晨起口苦,口干欲饮冷,偶伴头晕,口淡无味,纳差,睡眠差,大便稀不成形,小便黄,舌质淡红,苔黄厚腻,脉滑。中医诊断:肺胀;中医辨证:痰热郁肺兼湿阻中焦。中医治则:降气化痰,清热燥湿。治以定喘汤加减。处方:炙麻黄10g,紫苏子20g,法半夏15g,桑白皮15g,郁金15g,香附20g,柴胡15g,厚朴20g,前胡15g,紫菀15g,款冬花15g,浙贝母20g,莱菔子30g,白豆蔻20g(后下),砂仁20g(后下),茯苓20g,陈皮15g,龙胆草20g。水煎服,每日1剂温服,每日3次。连服7剂后咳嗽次数减少、咳少量白色痰,喘息气促缓解,无口干口苦等症状,大便稍稀,成形。门诊随访1年余,病情稳定,未见复发。
按:患者因此情志刺激发病,肝气不舒,郁而化火,导致肝火亢盛,横逆犯肺,木火刑金;痰热郁肺,故肺气失于宣降,肺气上逆而咳喘。久病肺脾气虚,脾为后天之本,气血生化之源,脾虚无力推动气血运行,无力运化水湿,清阳不升,故头晕,少气懒言,大便稀溏。董教授指出,该患者病机为痰热壅肺,兼有胁肋部疼痛等木火刑金表现,此处加用疏肝清热之药尤为适宜。方中炙麻黄、紫苏子、厚朴降气平喘,莱菔子、法半夏、紫菀、款冬花等化痰止咳,浙贝母、桑白皮清肺热,柴胡、郁金、香附疏肝止痛,龙胆草、白豆蔻、砂仁清热祛湿,茯苓、陈皮健脾除湿,顾护胃气,诸药合用,共凑清热降气平喘,健脾燥湿之功。
2体会
肺胀乃多种慢性肺系疾病反复发作,迁延不愈,导致肺气敛降失常,咳喘胀满不适的一种病证,与西医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似。目前中医药防治肺胀疾患具有鲜明的优势,能较大程度上减轻患者痛苦和阻止病情加重。董教授十分擅长肺胀的中医药诊治,指出气机升降失调乃肺胀的根本病机,而肝失琉泄,肝郁气滞等,都可导致气机失调,因此治疗上特别重视“治肝”。
肝肺两脏在生理和病理上关系密切。 如《素问·刺禁论》言:“肝生于左,肺藏于右。”叶天士医案中亦有“人生之气机应乎天地自然,肝从左而升,肺从右而降”的记载。肺谓之为娇脏,主气,具有肃降通调之功。肝有刚脏之称,为气之枢,喜升发条达,是调畅全身津液气血运行的关键环节;肝肺升降相宜,平衡协调,则肝气升而不郁,肺气降而不壅,气机升降出入均衡,气血平和,呼吸平稳。若情志不畅,肝气结郁,疏泄条达失常,一方面可直接影响肺的宣降,导致肺气上逆而为咳;另一方面,肝气郁结,津液输布障碍则停聚为痰为饮,血行不畅发为瘀阻,痰瘀阻滞清道,肺失宣降亦令咳。从五行理论看,肺属金,肝属木。生理上,肺气主降,肺金克肝木,能制约气、肝火的上升;病理上,若肝气郁结日久,肝火过盛或肺虚不能制肝木肺金克肝木,则可侮金,形成“木火刑金”之证[2]。
肺胀之疾,缠绵不愈,睽其病机,肝木郁滞以致气血津液流通输布失常,痰液停聚影响到肺的肃降是其重要的病机[4]。为治之道,贵在求“通”,实则首调肝气,虚则养阴柔肝,肝气得畅,肝体得养,则气滞、火郁、痰阻、血瘀等病理因素皆可消除。以上2例患者皆以咳嗽、咯痰、喘息为主症,病机为痰热壅肺,兼见肝郁、肝郁化火之证。董教授根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”的理论,于定喘汤加入了少许疏肝行气之药,体现了其“治胀先调气,久咳先治肝”的治疗思想。总之,定喘汤合疏肝理气之药治疗痰热壅肺型肺胀每获良效,值得进一步探讨。
参考文献:
[1]张尊如,韩红伟. 关于定喘汤方源、治证及用药问题的探讨[J]中国中医基础医学杂志,2006,12(5):337﹣338
[2]成都中医药大学附属医院 董滟李松波 洛阳市第五人民医院 郝花. 久咳从肝论治浅析[N]. 中国中医药报,2007-08-30006.
[3]杨小丽,曹栀. 虫类药物在COPD治疗中的应用[J]. 亚太传统医药,2014,08:54-55
[4]李松波 郝花 董慧君.久咳迁延不愈从肝论治验案举隅[J]四川中医,2008,26(2),47﹣48
[1] 基金项目:四川省科技厅基金资助项目(№:2014SZ0071-2)