董滟教授运用定喘汤加减治疗痰热壅肺型肺胀验

　　董滟教授运用定喘汤加减治疗痰热壅肺型肺胀验案2则

　　龚新月1 李娜1廖春玲1董滟2

　　1成都中医药大学，四川成都610075 2成都中医药大学附属医院，四川成都610072

　　摘要：肝肺两脏在生理和病理上密切相关，肺胀从肝论治少有提及。董滟教授根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”理论，在运用定喘汤合疏肝之品治疗痰热壅肺型肺胀时每获良效。

　　关键词：肺胀；定喘汤；疏肝；中医药疗法

　　定喘汤源自《扶寿精方·痰门》一书[1], 由麻黄、杏仁、紫苏子、白果等诸药组成, 具有宣降肺气、清热化痰之功效，多用于治疗咳嗽哮喘、痰多色黄等辨证属痰热壅肺型肺系疾病。成都中医药大学附属医院董滟教授在治疗肺胀方面具有独到见解，根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”理论，善于运用定喘汤合疏肝理气之药治疗痰热壅肺型肺胀，取得较好的临床疗效。笔者有幸随师临床诊疗，现举其运用定喘汤加减治疗痰热壅肺型肺胀验案2则如下：

　　1典型案例

　　案例1：邵某，男，74岁，2013年6月20日初诊。反复咳嗽伴喘息10年，加重1周。既往有10年慢性咳嗽咳痰、喘息病史，5年前诊断为COPD。20余年吸烟史，平均每日20支。平素间断吸入舒力迭50/250ug，早晚各一吸；茶碱缓释片10mg口服，每日2次，病情控制不理想。1周前因受凉后出现咳嗽、喘息加重，服苏黄止咳胶囊，症状未得到控制。现患者咳嗽，咳黄色粘痰，痰难咯，伴喘息气促，活动后加重，口渴欲饮，晨起口苦，大便干，小便调，纳食欠佳，舌质偏暗，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。胸部CT示：（1）慢支炎、肺气肿；(2)右肺上叶小结节，多系慢性炎症。中医诊断：肺胀；中医辨证：痰热壅肺夹瘀；中医治则：清热化痰，降气平喘，疏肝化瘀。治以定喘汤加减。处方：蜜炙麻黄10g，款冬花15g，法半夏15g，紫苏子20g，陈皮15g，茯苓20g，黄芩20g，杏仁15g，厚朴20g，郁金20g，香附20g，柴胡15g，龙胆草20g，三七粉10g（合药冲服），丹参30g，木蝴蝶15g，水煎服，每日1剂，每日3次。连服10剂后患者咳嗽、咳痰量减少，喘息症状好转。

　　二诊：咳嗽、咳少量黄色黏痰，易咳出，稍有喘息，纳眠仍欠佳，舌质暗淡，苔薄黄，脉弦滑。继以定喘汤加减如下：蜜炙麻黄10g，款冬花15g，法半夏15g，紫苏子20g，陈皮15g，莱菔子20g，杏仁15g，厚朴20g，郁金20g，香附20g，三七粉10g（合药冲服），佛手15g，远志15g，柴胡15g。连服6剂后患者偶有咳嗽、咳痰及喘息气促。门诊随访2年患者病情稳定，未见复发。

　　按：患者老年男性，久病脾虚，脾为生痰之源，脾虚痰浊停聚，致肺气郁闭，肝气失于调达舒畅，日久影响血液运行，痰瘀互结，郁而化热，终致肺气胀满，不能敛降，肺气上逆, 发为咳喘。《丹溪心法·咳嗽》篇说“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。痰浊、瘀血为病，导致病势缠绵，纠结难愈[3]。方中以炙麻黄、紫苏子、杏仁、厚朴降气平喘，法半夏、陈皮、茯苓化痰除湿，黄芩、木蝴蝶清肺热，柴胡、郁金、香附、佛手、龙胆草疏肝泻火，三七粉、丹参活血祛瘀，共奏清肺化痰平喘，疏肝化瘀之功。

　　案例2：凌某，女，68岁，2014年12月20日初诊。患者间断咳嗽咳痰20余年，喘息3年，加重2天，无吸烟史。自诉2天前因亲人去世后出现咳嗽、咯痰加重，伴喘息气促，服头孢类抗生素（具体不详）后未见好转。现患者咳嗽、咳大量黄色粘液痰，易咳出，喘息气促，少气懒言，胁肋部疼痛，晨起口苦，口干欲饮冷，偶伴头晕，口淡无味，纳差，睡眠差，大便稀不成形，小便黄，舌质淡红，苔黄厚腻，脉滑。中医诊断：肺胀；中医辨证：痰热郁肺兼湿阻中焦。中医治则：降气化痰，清热燥湿。治以定喘汤加减。处方：炙麻黄10g，紫苏子20g，法半夏15g，桑白皮15g，郁金15g，香附20g，柴胡15g，厚朴20g，前胡15g，紫菀15g，款冬花15g，浙贝母20g，莱菔子30g，白豆蔻20g（后下），砂仁20g（后下），茯苓20g，陈皮15g，龙胆草20g。水煎服，每日1剂温服，每日3次。连服7剂后咳嗽次数减少、咳少量白色痰，喘息气促缓解，无口干口苦等症状，大便稍稀，成形。门诊随访1年余，病情稳定，未见复发。

　　按：患者因此情志刺激发病，肝气不舒，郁而化火，导致肝火亢盛，横逆犯肺，木火刑金；痰热郁肺，故肺气失于宣降，肺气上逆而咳喘。久病肺脾气虚，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚无力推动气血运行，无力运化水湿，清阳不升，故头晕，少气懒言，大便稀溏。董教授指出，该患者病机为痰热壅肺，兼有胁肋部疼痛等木火刑金表现，此处加用疏肝清热之药尤为适宜。方中炙麻黄、紫苏子、厚朴降气平喘，莱菔子、法半夏、紫菀、款冬花等化痰止咳，浙贝母、桑白皮清肺热，柴胡、郁金、香附疏肝止痛，龙胆草、白豆蔻、砂仁清热祛湿，茯苓、陈皮健脾除湿，顾护胃气，诸药合用，共凑清热降气平喘，健脾燥湿之功。

　　2体会

　　肺胀乃多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气敛降失常，咳喘胀满不适的一种病证，与西医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似。目前中医药防治肺胀疾患具有鲜明的优势，能较大程度上减轻患者痛苦和阻止病情加重。董教授十分擅长肺胀的中医药诊治，指出气机升降失调乃肺胀的根本病机，而肝失琉泄，肝郁气滞等，都可导致气机失调，因此治疗上特别重视“治肝”。

　　肝肺两脏在生理和病理上关系密切。 如《素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右。”叶天士医案中亦有“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降”的记载。肺谓之为娇脏，主气，具有肃降通调之功。肝有刚脏之称，为气之枢，喜升发条达，是调畅全身津液气血运行的关键环节；肝肺升降相宜，平衡协调，则肝气升而不郁，肺气降而不壅，气机升降出入均衡，气血平和，呼吸平稳。若情志不畅，肝气结郁，疏泄条达失常，一方面可直接影响肺的宣降，导致肺气上逆而为咳；另一方面，肝气郁结，津液输布障碍则停聚为痰为饮，血行不畅发为瘀阻，痰瘀阻滞清道，肺失宣降亦令咳。从五行理论看，肺属金，肝属木。生理上，肺气主降，肺金克肝木，能制约气、肝火的上升；病理上，若肝气郁结日久，肝火过盛或肺虚不能制肝木肺金克肝木，则可侮金，形成“木火刑金”之证[2]。

　　肺胀之疾，缠绵不愈，睽其病机，肝木郁滞以致气血津液流通输布失常，痰液停聚影响到肺的肃降是其重要的病机[4]。为治之道，贵在求“通”，实则首调肝气，虚则养阴柔肝，肝气得畅，肝体得养，则气滞、火郁、痰阻、血瘀等病理因素皆可消除。以上2例患者皆以咳嗽、咯痰、喘息为主症，病机为痰热壅肺，兼见肝郁、肝郁化火之证。董教授根据元·朱丹溪“降火疏肝以清痰”的理论，于定喘汤加入了少许疏肝行气之药，体现了其“治胀先调气，久咳先治肝”的治疗思想。总之，定喘汤合疏肝理气之药治疗痰热壅肺型肺胀每获良效，值得进一步探讨。

　　参考文献：

　　[1]张尊如，韩红伟. 关于定喘汤方源、治证及用药问题的探讨[J]中国中医基础医学杂志，2006,12（5）:337﹣338

　　[2]成都中医药大学附属医院 董滟李松波 洛阳市第五人民医院 郝花. 久咳从肝论治浅析[N]. 中国中医药报,2007-08-30006.

　　[3]杨小丽,曹栀. 虫类药物在COPD治疗中的应用[J]. 亚太传统医药,2014,08:54-55

　　[4]李松波 郝花 董慧君.久咳迁延不愈从肝论治验案举隅[J]四川中医，2008,26（2),47﹣48

　　[1] 基金项目：四川省科技厅基金资助项目（№：2014SZ0071-2）