C反应蛋白与血清乳酸判断老年患者危重急腹症感

　　C反应蛋白与血清乳酸判断老年患者危重急腹症感染预后的临床意义

　　黄洋峰[1] 蒋薇2 陈兵 1

　　(1.四川省人民医院城东病区急诊科 四川成都 610101；2.四川省人民医院手术中心 四川成都 610072）

　　【摘要】目的 比较评估C反应蛋白与血清乳酸判断危重急腹症腹腔感染预后的临床意义。方法 实验组：采集92例老年危重急腹症感染患者血液，提取血清后进行C反应蛋白（CRP）与乳酸（LAC）含量测定，根据感染严重程度分为4个亚组：全身炎症反应综合征(SIRS)组、脓毒血症组，重度脓毒血症组、脓毒血症性休克组；对照组：采集92例正常人血清C反应蛋白（CRP）与乳酸（LAC）进行测定。结果 老年危重急腹症患者中，预后不良组血清CRP和LAC和水平明显比预后良好组高（165.20±4.34 Vs 133.81±6.26；3.47±0.37 Vs 1.97±0.12，P＜0.05）；另外，血清CRP和LAC水平随着脓毒血症严重程度增加而升高，与正常对照组比较，SISR组、脓毒血症组、重度脓毒血症组和脓毒血症性休克组CRP和LAC水平明显升高（P＜0.05）；脓毒血症组、重度脓毒血症组和脓毒血症性休克组组间两两比较，LAC水平随着脓毒血症严重程度增加而升高（P＜0.05）,而CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 老年危重急腹症感染患者C反应蛋白与血清乳酸对感染预后的预测均具有重要参考意义，CRP水平对急腹症感染早期轻度时有较好的预测性，而LAC对急腹症感染程度较严重时有较好的预测性。

　　【关键词】 急腹症感染 C反应蛋白 血清乳酸 预后

　　在临床实践中，诊断和判断危重急腹症及其预后主要是依据影像学检查与病人疼痛的性质、程度等临床症状。然而，临床研究表明，以病人疼痛为诊断参考标准只有47%~76%的准确性[1]。延迟判断将大大增加了急腹症的发病率和死亡率。目前，尚无系统的诊断和预测急腹症的临床方案。老年急腹症合感染发病率高，早期诊断困难，且多伴有其他慢性疾病，病情复杂，死亡率高[2]。在疼痛与影像学检查的基础上，建立一种简单而增加诊断和预测准确性的检查成为判断与预测危重急腹症的迫切需要。乳酸（Lactic acid，LAC）是体内葡萄糖无氧酵解的产物，它不仅是代谢性酸中毒的原因之一，而且是判断组织缺氧和血液灌流不足的重要指标，急腹症危重病人往往伴随LAC的升高[3, 4]；C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高，可达正常水平的2000倍[5]。二者在判断与预测危重急腹症并发脓毒血症的临床使用价值尚未明确。本研究对本院2013年6月至2014年5月92例以危重急腹症并发脓毒血症收治入院手术的老年患者CRP和LAC变化情况进行评估并比较分析，为临床实践提供有意义的借鉴和参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　92例急诊收录入院的危重急腹症感染手术患者纳入本研究（年龄72~86岁；78±4，男，60例；女32例），根据ACCP指南，92例患者按感染严重程度分为4个亚组：全身炎症反应综合征(SIRS)组、脓毒血症组，重度脓毒血症组、脓毒血症并休克组；排除标准：1.未签知情同意书患者；2.精神病患者；3.慢性胰腺炎患者；4.肝肾功能障碍或不全患者。与此同时，92名正常人血清被采集用于作为正常参考的对照组（男，46例；女46例）。

　　1.2 方法

　　血液标本的采集和保存：对纳入研究标准患者进行告知并签知情同意书；分别收集3 ml 2管于干燥管，静置1 h后，4 ℃ 低温离心机4000 rp 离心15 min，收集上清保存于- 80 ℃冰箱以备用。LAC采用东芝120 TBA- FR全自动生化分析仪进行测定，CRP采用免疫比浊法试剂盒测定（北京利德曼生化公司），所有检测均按仪器及试剂说明书操作。

　　1.3 观察指标 急腹症急性疼痛期6 h内LAC血清浓度和CRP血清浓度。

　　1.4 统计学处理    应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患者一般情况

　　实验组中92例患者，年龄72~86岁，其中男患者60例（65.22%）和女患者32例（34.78%）。急性阑尾炎并发感染30例（32.61%），急性肠穿孔并发感染34例（36.95%），急性肠梗阻并发感染28例（30.43%）。18例（19.57%）患者出现SIRS，24例（26.09%）并发脓毒血症症，40例（43.47%）并发重度脓毒血症，10例（10.87%）出现脓毒血症性休克。术后，64例（26.09%）恢复正常出院，24例（69.57%）出现并发症住院时间延迟，4例（4.35%）死亡（见表1）。

　　2.2 正常人血清CRP和LAC水平

　　正常人血清中CRP和LAC水平在一定范围内作为对照参考值，并随着脓毒血症严重程度增加而升高（见表2）。

　　2.3 LAC与脓毒血症

　　危重急腹症患者中，LAC水平随着脓毒血症严重程度增加而升高，与对照组比较，SISR组、脓毒血症组、重度脓毒血症组和脓毒血症并休克组LAC水平明显升高（P＜0.05）；脓毒血症并休克组LAC水平明显比SISR组、脓毒血症和重度脓毒血症组高（P＜0.05）；重度脓毒血症组LAC水平明显比SISR组和脓毒血症高（P＜0.05）；SISR组与脓毒血症组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

　　2.4 CRP与脓毒血症

　　危重急腹症患者中，CRP水平随着脓毒血症严重程度增加而升高，与对照组比较，SISR组、脓毒血症组、重度脓毒血症组和脓毒血症并休克组CRP水平明显升高（P＜0.05）。与SISR组比较，脓毒血症组、重度脓毒血症组和脓毒血症并休克组CRP水平明显升高（P＜0.05）。脓毒血症组、重度脓毒血症组和脓毒血症并休克组组间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

　　a：与正常对照组比较,P＜0.05；b:与SISR组比较P＜0.05；c：与脓毒血症组比较，P＜0.05

　　2.5 血清CRP和LAC与急腹症感染的相关性及预后

　　危重急腹症患者中，实验组CRP水平明显比正常升高（r2=0.7908, P＜0.0001），实验组LAC水平明显比正常升高（r2=0.7635， P＜0.0001）（见图1）；对照组预后不良组血清CRP和LAC和水平明显比预后良好组高（P＜0.05）（见表3）。

　　图1. CRP和LAC在急腹症感染的相关分析

　　（r2=0.7908, P＜0.0001） （r2=0.7635， P＜0.0001）

　　a：与正常对照组比较,P＜0.05；b:与SISR组比较P＜0.05；c：与脓毒血症组比较，P＜0.05；d与重度脓毒血症组比较，P＜0.05

　　3 讨论

　　危重急腹症是临床上的常见疾病，常常危及到患者的生命，急腹症感染导致脓毒症以及合并多器官衰竭（MODS）是危重患者主要的死亡原因，需要快速而准确的诊断。目前临床上主要依靠病史、查体、实验室及影像学检查来查找明确病因，但仍无统一的判断其严重程度的指标。临床上较常用的实验室指标有血培养、降钙素原（PCT）、D-二聚体、白介素－６、血清淀粉样蛋白Ａ、中性粒细胞VCS参数等[6]。血培养是诊断脓毒血症的金标准，但其至少需要48小时，且阳性率不高，在快速诊断中可行性差。乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的产物，它不仅是代谢性酸中毒的原因之一，而且是判断组织缺氧和血液灌流不足的重要指标。Jason Phua 等研究了 72 例脓毒血症休克患者发病第1天的促炎和抗炎细胞因子( I L1、I L6、I L1 0、T N F )以及前 3 d 乳酸等，结果提示乳酸水平升高可以预测28d脓毒血症的病死率[7]。ＣＲＰ是机体在应激状态下由肝脏合成的一种急性相反应蛋白，急腹症感染引起的应激反应会导致CRP水平升高，测定血清CRP浓度有利于患者病情变化及治疗疗效的监测[8]。

　　本研究同步检测CPR与血清乳酸两项指标，通过比较分析，评价二者在危重急腹症感染患者中的判断与预测预后的临床使用价值。研究结果显示，血清CRP和LAC水平随着脓毒血症严重程度增加而升高，提示血清CRP和LAC的浓度与急危重症感染的严重程度高度相关。同时，预后不良组血清CRP和LAC浓度明显比预后良好组高，说明二者的浓度水平与急腹症感染预后高度相关。血清LAC在急腹症感染致SISR与轻度脓毒血症时水平升高差异并不明显；急腹症感染致脓毒血症，重度脓毒血症以及脓毒血症性休克时，各阶段差异比较明显。而CRP在急腹症感染致SISR与轻度脓毒血症时水平升高差异比较明显；急腹症感染程度较重时差异不明显。结果提示，CRP水平对急腹症感染早期轻度时有较好的敏感性和预测性，而LAC对急腹症感染程度较严重时有较好的预测性。

　　当前，越来越多的研究趋向于多个生物标记物共同评价脓毒血症的预后。本研究通过同步检测CPR与血清乳酸两项指标，并进行比较分析，评价二者在危重急腹症感染患者中的判断与预测预后的临床使用价值，发现危重急腹症感染患者C反应蛋白与血清乳酸对感染预后的预测均具有重要参考意义，CRP水平对急腹症感染早期轻度时有较好的预测性，而LAC对急腹症感染程度较严重时有较好的预测性。在临床实践中，应该发挥各项指标的优势，综合评价，可提高预测的敏感性，从而对急腹症感染的诊断和预后更加精确。同时，也有利于指导临床用药。

　　参考文献：

　　[1].Rosen, M.P., et al., Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain. AJR Am J Roentgenol, 2000. 174(5): p. 1391-6.

　　[2].贺华勇等, 老年急腹症合并感染性休克患者的临床特点与治疗分析. 广东医学, 2007. 28(7): 第1130-1132页.

　　[3].Verma, I., et al., Diagnostic value of lactate levels in acute abdomen disorders. Indian J Clin Biochem, 2014. 29(3): p. 382-5.

　　[4].王明达与邹文武, 血清乳酸监测对判断危重病人预后的价值. 医学临床研究, 2011. 28(12): 第2316-2318页.

　　[5].白彩娟与吉尚戎, C-反应蛋白研究进展及热点争议. 兰州大学学报（自然科学版）, 2013(3): 第361-376页.

　　[6].Hecker, A., et al., [Diagnosis and therapy of an acute abdomen]. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2014. 109(6): p. 445-58.

　　[7].刘杨等, 降钙素原、D-二聚体与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究. 内科急危重症杂志, 2011. 17(1): 第17-18,23页.

　　[8].Salem, T.A., R.G. Molloy and P.J. O'Dwyer, Prospective study on the role of C-reactive protein (CRP) in patients with an acute abdomen. Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(3): p. 233-7.